A Medicina dos Entroikados

Em plena crise económica, será que a Medicina tem sentido necessidade de reestruturação? A FRONTAL foi ao encontro da Dr.ª Teresa Libório, médica no Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) de Oeiras e docente de Medicina Geral e Familiar (MGF) da FCM-NOVA, com o objetivo de ver esta questão respondida, no contexto dos cuidados primários de saúde.

Teresa Liborio

Nos dias de hoje são frequentes as notícias de queixas dos utentes relativamente à subida das taxas moderadoras, de impossibilidades económicas para comprar os fármacos prescritos, ou mesmo de tratamentos de certas doenças que estão sujeitos ao racionamento de medicamentos. Quanta desta informação será verdade? Quem responsabilizar? A resposta está mais do que clara na perceção dos portugueses: a crise económica. E foi no âmbito desta temática que a Dr.ª Teresa Libório – médica de MGF no ACES de Oeiras e docente da Unidade Curricular de MGF na FCM-NOVA – se disponibilizou para explicar à FRONTAL as repercussões que este clima de instabilidade financeira tem tido sobre a Medicina.


FRONTAL (F): Há quem afirme que, dada a atual conjuntura, nos temos vindo a deparar nos últimos anos com o emergir gradual duma “Nova Medicina” adaptada ao clima de crise económica. Qual o seu ponto de vista relativamente a este conceito?

TERESA LIBÓRIO (TL): Ora bem, Medicina adaptada à crise económica… É um conceito complicado porque eu ainda não adaptei a minha Medicina à crise económica. Se calhar adaptei foi a minha prática a diferentes aspetos. O que quero dizer com isto é que seleciono com muito mais critério aquilo que faço – aquilo que faço em termos de requisição de meios complementares de diagnóstico e em termos de terapêutica. Por exemplo, prescrever medicamentos genéricos sempre que [pullquote align=”right”]Prescrever medicamentos genéricos sempre que possível é uma medida que, sem dúvida, se adapta à conjuntura atual do país [/pullquote]possível é uma medida que, sem dúvida, se adapta à conjuntura atual do país (note-se que, se recuarmos uma década, nem genéricos tínhamos). Eu não modifiquei muito a minha maneira de agir, estou é sempre a tentar melhorar da forma mais adequada o que tenho de fazer no sentido de evitar gastos desnecessários ou que nos possam causar problemas.

F: Tem constatado recentemente, na sua prática clínica, um número consideravelmente maior de doentes que aderem mal a determinado tratamento (fármacos/fisioterapia), argumentando que o custo do mesmo excede as suas possibilidades financeiras?
TL: Sim, diria que isso se nota muito desde há cerca de um ano. Muitos doentes pedem os genéricos, alguns afirmando mesmo “Doutora, agora não posso fazer isso porque não tenho capacidades económicas para tal”. Ainda no outro dia a minha interna estava a sugerir a uma senhora que fizesse hidroginástica porque tinha umas lombalgias muito complicadas de tratar, e quando eu perguntei à doente se teria possibilidades para isso, ela encolheu os ombros. Portanto constata-se realmente um aumento das dificuldades económicas, e isto desde há um ano, um ano e pouco. Antes disso, estas dificuldades já se observavam, mas verificavam-se principalmente nas pessoas mais idosas e com reformas mais baixas.

F: E com que frequência têm ocorrido estas situações?
TL: É difícil de dizer. Acontecem de vez em quando, mas não posso dizer se é em 25%, 5% ou 10% das situações, não tenho essa noção.

[pullquote]Acabo por não fazer, certamente, tudo aquilo quanto poderia, atendendo à medicina baseada na evidência, porque tenho de ter a parte financeira em conta[/pullquote]F: Como procede habitualmente quando isto acontece?
TL: Tento adaptar-me, principalmente às situações crónicas. Por exemplo, se tivermos uma polipatologia muito acentuada, tenho o cuidado de selecionar os tratamentos mais importantes do ponto de vista de não corrermos riscos e melhorarmos a qualidade de vida das pessoas. Acabo por não fazer, certamente, tudo aquilo quanto poderia, atendendo à medicina baseada na evidência, porque tenho de ter a parte financeira em conta. Portanto seleciono, dentro do que é necessário, aquilo que considero ser o mais necessário.

F: Na sua opinião, o que poderemos fazer para ajudar os doentes com dificuldades económicas, por exemplo, no que diz respeito à prescrição de fármacos?
TL: Em primeiro lugar, devemos usar genéricos sempre que as substâncias que prescrevemos possam ser compradas nessa forma. Depois, eventualmente, damos indicação às pessoas mais carenciadas no sentido de recorrerem à Segurança Social para obtenção de algum subsídio para a medicação.

F: Sente algum tipo de pressão no sentido de que seja efetivamente colocado em prática o racionamento dos medicamentos, nomeadamente depois de toda a polémica que houve com o tratamento da hepatite e outras doenças crónicas?
TL: Não, aqui nos cuidados primários de saúde não se sente, de todo, essa pressão. É verdade que nos sugerem mesmo muito que usemos os genéricos – o que, para mim, faz todo o sentido -, mas acho que já não é assim tão lógico dizerem-nos que não podemos prescrever fármaco X ou Y em determinada patologia. Aliás, os cuidados primários são muito mais baratos do que os cuidados hospitalares e, por isso, não estamos nessa situação, pelo menos por enquanto.

F: Está familiarizada com o parecer do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida (CNECV) sobre esta medida? [(…) O CNECV considera que existe fundamento ético para que o Serviço Nacional de Saúde promova medidas para conter custos com medicamentos; (…) recomenda que, nas decisões sobre racionalização de custos, esteja patente que as opções fundamentais serão entre os “mais baratos dos melhores” (…) e não sobre os “melhores dos mais baratos” (…)]
TL: Sim, sim. E esse parecer faz todo o sentido, nesta conjuntura ou noutra qualquer.

F: Acha que o preço das taxas moderadoras pode desencorajar, de alguma forma, os doentes a dirigirem-se a uma consulta, levando ao diagnóstico tardio de certas doenças?
TL: Pode sim. Constatámos, desde o início do ano passado, um número muito superior ao habitual de pessoas que têm pagamentos em falta e, de facto, as taxas moderadoras – ou seja, os cinco euros, para quem delas não está isento – são muito[pullquote align=”right”]Constatámos, desde o início do ano passado, um número muito superior ao habitual de pessoas que têm pagamentos em falta [/pullquote] difíceis de gerir para alguns doentes. Já me vi obrigada a deixar de marcar algumas consultas que gostaria que tivessem sido dadas com maior frequência (dado que os doentes em questão exigiam uma maior vigilância), exatamente porque percebi que as pessoas não tinham cinco euros para dar, uma vez por mês, para a saúde, porque precisavam deles para outros fins.

F: Tem notado o aparecimento crescente de situações tais como má nutrição ou deficientes cuidados básicos de higiene nos seus doentes, situações estas que associa ao panorama económico atual?
TL: Não, não. Na minha prática não.

F: Do ponto de vista clínico, acha que vão ser impostas, inevitavelmente, algumas limitações ao exercício da Medicina, no que diz respeito, por exemplo, à utilização dos meios complementares de diagnóstico?
TL: Sim, eu acredito que isso seja possível. Aqui, a nível dos cuidados primários de saúde, talvez seja pouco provável porque, de facto, os gastos que nós geramos, se forem bem feitos, não são, de todo, excessivos. Com aquilo que se está a criar por todo o país, um pouco (penso eu) por pressão da famosa “Troika”, que são as Normas de Orientação Clínica [conjunto de recomendações técnico-científicas, desenvolvidas de maneira sistematizada, e que se destinam a apoiar o médico na tomada de decisões acerca dos cuidados de saúde dos seus doentes], provavelmente vai haver um controlo mais apertado por parte de quem nos paga, no sentido de adequarmos ao máximo as prescrições aos meios complementares de diagnóstico que requisitamos. No entanto, no que diz respeito aos procedimentos mais frequentes nos cuidados primários, é pouco provável que sejam impostas limitações, sinceramente. Isto porque os mesmos não são muito caros e são, de facto, uma base que é dificilmente substituível. Eu acredito que isso aconteça mais a nível dos cuidados secundários de saúde.

F: Acha que nós, futuros médicos, iremos, de alguma forma, testemunhar um retorno à era “pré-TAC”? Ou teremos simplesmente de aprender a fazer diagnósticos de forma mais “criativa”?
TL: Eu acho que é sempre fundamental fazer um diagnóstico baseado na clínica – já o era há 30 anos, porque tínhamos menos meios complementares de diagnóstico, e continua a sê-lo. A nossa boa formação em termos clínicos é crucial para que possamos, precisamente, selecionar os meios de diagnóstico adequados. Nesta altura do campeonato (passo o termo), por exemplo, peço uma ecografia, mas sem me preocupar muito se estarei a contribuir para um melhor ou pior diagnóstico do que com uma TAC. Não posso generalizar mas, nos últimos anos, a utilização da TAC tem sofrido um decréscimo. O acesso aos meios complementares de diagnóstico é muito fácil, por isso não vamos estar aqui a dar tempo ao tempo, no [pullquote]Portanto, há aqui dois fatores fundamentais que têm de ser sempre muito bem balanceados: o contributo dos internos e o nível de conhecimento que nós, médicos, temos acerca da vida do doente [/pullquote]sentido de perceber como é que determinada sintomatologia evolui, para depois intervir (o que pode acarretar alguns riscos para o doente): avançamos logo! Esta estratégia vai, possivelmente, ter que ser feita cada vez mais com base na clínica e na relação médico-doente. Por já ter uma vasta experiência – sou médica de família há 30 anos – posso afirmar que, à medida que vamos conhecendo os nossos utentes, certos aspetos podem facilmente passar-nos despercebidos, devido ao facto de estarmos com a mesma pessoa inúmeras vezes. É por isso que é bom trabalharmos com internos, que têm outra visão do doente, e que, consequentemente, nos ajudam a colmatar esta “falha”. Por outro lado, o facto de conhecermos muito bem os doentes, a sua família e o seu trabalho, também nos fornece imensas pistas para um diagnóstico mais preciso. Portanto, há aqui dois fatores fundamentais que têm de ser sempre muito bem balanceados: o contributo dos internos e o nível de conhecimento que nós, médicos, temos acerca da vida do doente (independentemente da relação médico-doente durar há 10, 15 ou 20 anos). De facto, os dados obtidos na anamnese e a conjugação do que a pessoa nos diz em determinado dia com aquilo que dela já conhecemos e com as circunstâncias em que os eventos descritos ocorrem, é essencial para que se evitem gastos supérfluos em meios complementares de diagnóstico.

F: Em jeito de conclusão, gostaria de lhe fazer uma última pergunta. Acha que o contexto económico dos dias de hoje é, de algum modo, propício ao regresso a uma era onde iremos assistir ao aumento da taxa de mortalidade devido à incidência de novas doenças ou mesmo à reincidência de algumas que se julgavam erradicadas?
TL: Eu gostava muito que isso não acontecesse, mas obviamente que não posso fazer futurologia. É muito provável que não voltemos àquelas doenças mais “básicas” como a varíola, mas corremos, eventualmente, alguns riscos, sobretudo devido às famílias mais carenciadas, cujo número está a aumentar perigosamente na nossa sociedade, e que poderão vir a estar na origem de certas enfermidades. Contudo, talvez o cenário não seja assim tão dramático e não cheguemos a testemunhar epidemias, como as de difterias, tétanos ou qualquer outra doença parecida. Tenho esperança que não.


Temos de facto vindo a assistir nos últimos meses ao início de uma mudança profunda na área da Medicina, à qual tanto médicos como doentes terão de se adaptar. Para tal, há que ter noção das capacidades financeiras dos utentes e saber proceder de forma inteligente e amiga da carteira, de forma a que possamos continuar a melhorar a sua qualidade de vida. Pode haver pouco dinheiro, mas haja, pelo menos, saúde para saber lidar com isso!

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