Esquecemo-nos do Ébola?

Na sequência do recente surto do ébola que gerou uma onda de preocupação a nível nacional e mundial, e colocou as autoridades internacionais de saúde em alerta, a FRONTAL entrevistou o Professor Paulo Paixão, Regente da Unidade Curricular de Infecção: Etiologia, Patogénese e Bases Terapêuticas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa e Presidente da Sociedade Portuguesa de Virologia, no passado dia 11 de Novembro de 2014. De uma forma muito clara, objectiva e dirigida essencialmente aos estudantes de medicina, o Professor Paulo Paixão esclarece algumas questões sobre pontos-chave desta doença.
 
Em entrevista à FRONTAL, o Professor Paulo Paixão tentou simplificar alguns dos conceitos relacionados com o Ébola. (Fotografia: André Pinho)
Em entrevista à FRONTAL, o Professor Paulo Paixão tentou simplificar alguns dos conceitos relacionados com o Ébola. (Fotografia: André F. de Sobral Pinho)

Frontal (F): De forma muito sucinta, o que devem os estudantes de medicina reter sobre o vírus do ébola?

Professor Paulo Paixão (PP): No fundo, o principal a reter, é que o ébola é o típico vírus emergente, que quando aparece, fá-lo sempre com uma taxa de mortalidade muito elevada, superior a 50%, apresentando uma grande virulência. Tem uma transmissão fácil, não sendo esta, curiosamente, por via respiratória, que é aquela que ocorre mais facilmente, como acontece com a gripe, e que é mais difícil de controlar. A transmissão é feita sobretudo através do contacto com fluidos ou superfícies infectadas. No entanto, esta forma mais simples de transmissão tem surpreendido os investigadores, uma vez que a contaminação do pessoal de saúde se percebe nalguns casos, mas noutros não é assim tão evidente. Ainda relativamente à transmissão, deve ter-se em atenção que este vírus pode ser transmitido por gotículas a uma curta distância (cerca de 1 metro).

Em termos de fisiopatologia, o principal problema do vírus é que, após a entrada no organismo, ele vai replicar-se com grande rapidez, principalmente em monócitos, macrófagos e células dendríticas, sendo que esta replicação, sobretudo ao nível dos monócitos, leva a uma produção e activação de citocinas que desencadeiam uma resposta “anti celular” muito intensa e que se auto amplifica. Essa resposta vai lesar sobretudo as paredes vasculares, levando a que hajam “brechas” nestas, gerando-se uma hemorragia. Concomitantemente a isto, ocorre um fenómeno de coagulação intravascular disseminada. Todo este processo faz com que as hemorragias sejam gravíssimas e muitas vezes fatais; por outro lado, através destas hemorragias, o vírus, acaba por causar danos a nível hepático, renal, cerebral… sendo portanto um vírus sistémico mas que só é contagioso na fase sintomática da doença. Além disto, em termos históricos, sabe-se que este surto que está a acontecer agora, não só é o maior de todos os surtos de ébola até ao momento, como também “bate” todos os outros somados.

É também interessante notar que quando eu era estudante e me comecei a dedicar à virologia, havia alguns capítulos nos livros de microbiologia que se chamavam “vírus exóticos”, e que incluíam o ébola, sendo que esta designação de exótico se devia ao facto de aqueles vírus estarem algures num local distante do mundo… Mas acontece que, agora, estes vírus estão à distância de um voo. Isto é, temos de ter a noção que, hoje em dia, o mundo é global, não só com a internet, mas também com as infecções, e onde as viagens se tornaram uma realidade como forma de disseminação de doenças.

F: Como mata o ébola?

PP: O vírus do ébola mata devido uma falência generalizada dos órgãos, mas também devido às questões hemorrágicas referidas na resposta anterior. Normalmente a falência geral de alguns órgãos, como por exemplo os rins, até pode ser mais ou menos controlada; no entanto, como as hemorragias são agudas, múltiplas, imprevisíveis e existe uma coagulação intravascular disseminada em curso, o controlo destes doentes é muito difícil.

F: Uma das principais formas de transmissão do vírus é o contacto com fluidos infetados. Se o contacto for estabelecido com a pele, para haver infeção, a pele tem de ter uma solução de continuidade?

infographicPP: A questão da transmissão do vírus através da pele é muito pertinente, uma vez que, de facto não existem muitas investigações sobre o assunto. Teoricamente o vírus não passa a pele íntegra. No entanto, o problema que se põe é: pele integra é bastante relativo… o que é para nós pele integra e o que é para o vírus pele integra? Sabe-se que não é preciso existirem lesões muito evidentes para que um individuo seja infectado. Por exemplo, foi realizado um trabalho que sugeriu que simples “lesões de coceira” podiam ser o suficiente para que o vírus conseguisse passar a barreira cutânea, o que indica que não é preciso existirem lesões muito evidentes para o vírus poder passar esta barreira. Portanto, isto na prática significa que qualquer contacto do vírus com a pele aparentemente íntegra é sempre uma manobra de risco e daí advêm todas as regras respeitantes a não se tocar em pessoas infectadas. Respondendo à segunda parte da pergunta, o vírus do ébola é um vírus bastante sensível que morre muito facilmente com a luz solar e que não aguenta muito tempo fora do seu ambiente natural. No entanto, na pele pode sobreviver o suficiente, provavelmente horas mas não dias, para aproveitar uma “brecha” nesta e causar uma infecção.

Quanto a superfícies – como o tampo de uma mesa -, o tempo de sobrevivência do vírus é inferior ao tempo de sobrevivência na pele dado que está fora do seu contexto, e neste ponto uma coisa é certa: se a mesa estiver exposta ao sol, o tempo de sobrevivência vai ser muito pouco… No entanto, ainda há pontos sobre os quais subsistem dúvidas, como por exemplo, durante quanto tempo o sangue seco continua infecioso. Pessoalmente estou convencido que muitos dos casos que têm ocorrido, devem-se justamente ao facto de se achar, erroneamente, que o vírus não é capaz de sobreviver em certos contextos; isto é, o vírus pode sobreviver muito mais tempo do que o que nós inicialmente pensávamos… Teoricamente, está descrito assim: “o vírus não aguenta muito tempo fora do seu ambiente natural”, mas a verdade é que isto não é assim tão claro quanto isso, pelo que a resposta concreta é: em princípio, o vírus não aguenta muito tempo fora do seu ambiente natural, mas, em determinados nichos, (a própria superfície cutânea de um cadáver pode ser um exemplo), ele pode sobreviver e desencadear uma infecção noutro hospedeiro.

F: Mesmo curado, um doente pode passar a ser portador do vírus, de tal forma a que o possa propagar?

PP: Sim, pode. E está bem demonstrado que os homens podem continuar a ter o vírus até 3 meses no esperma, o que, em África (um local onde o uso de preservativo é pouco corrente), pode ser um problema. Quanto ao sexo feminino, até agora, não existem estudos que suportem que este continue a apresentar o vírus, por exemplo em secreções cervicais. No entanto, assim como se descobriu que o vírus continua no esperma até 3 meses, pode vir a descobrir-se outras formas de permanência da infecção… O problema que se põe é que não há protocolos de exames para se confirmar que de facto a pessoa está livre da infecção, e, mesmo se estes protocolos fossem criados, seriam aplicados essencialmente nos países desenvolvidos…

F: Quais são os principais grupos de risco e porquê?

PP: O mais evidente e claro são os profissionais de saúde, uma vez que, se o vírus atingir o país, todos eles (os que lidarem diretamente com os doentes) ficam em risco. Para além destes, temos também os chamados “grupos de risco de ocasião”, como os familiares directos das pessoas infectadas. Uma das razões pelas quais esta doença está a ter um impacto tão grande é que em África, quando as pessoas ficam doentes, são tratadas inicialmente pelos seus familiares e só depois encaminhadas a um centro médico, criando-se assim um círculo de propagação da infeção. Outra razão tem a ver com a questão do manuseamento de cadáveres: como exemplo, em África, uma conhecida curandeira “teve o azar” de dizer que conseguia curar casos de ébola, o que obviamente não conseguiu, tendo ficado infectada e morrido pouco tempo depois. O problema adicional é que sendo uma pessoa muito conhecida e bem vista, teve muitas centenas de pessoas no seu funeral que quiseram tocar no seu corpo, podendo ter ficado infectadas também…

F: Tendo em conta a etiologia do vírus, quais são as medidas que a população em geral, e os estudantes de medicina em particular, devem adoptar para se protegerem do vírus e evitarem a sua propagação?

i007001PP: Começando pela população em geral, é preciso fazer a distinção das pessoas do nosso país das pessoas que estão em África. No nosso país é relativamente simples: o mais importante é não viajar para estes países, sendo que, se algum cidadão por qualquer motivo o tiver de fazer, não deve visitar pessoas doentes; se as visitar, não lhes deve tocar; além disso também não deve tocar em cadáveres, se tiver de participar em cerimónias fúnebres… Para profissionais de saúde, é crucial saber a história epidemiológica. Isto é, é fundamental perguntar aos doentes se fizeram alguma viagem a um país afectado, ou se estiveram em contacto com pessoas infectadas ou que possam estar infectadas. Por exemplo, se no decurso da colheita de uma história clínica, perguntarmos ao doente se viajou para um país afectado, e este responder que esteve em Angola, então vamos assumir que não tem ébola visto que em Angola não há ébola neste momento; ou seja o doente não apresenta uma relação epidemiológica. Mas se tiver feito uma viagem num período inferior a 20 dias para um país de risco e apresentar clínica compatível (pode ser apenas a febre), já é uma situação diferente e a Direcção Geral de Saúde (DGS) deixa claro que um doente com factores de risco epidemiológicos não deve ser tocado por um profissional não protegido, existindo recomendações desta organização para estas situações. Para além disto, não devem ser esquecidas as regras básicas de prevenção de infecções, que não se alteraram, como desinfectar as mãos entre cada doente, não só para nos proteger mas também para proteger os outros doentes. Em último caso, se se tiver de contactar com uma pessoa infectada deve ser usado um fato de segurança que tem regras muito precisas, como por exemplo calçar vários pares de luvas durante todo o processo, e deve ter-se um guião à frente para o ajudar a vestir e despir e ainda uma segunda pessoa a controlar para ver se todo o guião é seguido ao pormenor.

F: Quais as principais diferenças entre um quadro gripal e uma infecção pelo vírus do ébola?

PP: Pode ser complicado, mas o quadro gripal distingue-se essencialmente da infecção pelo vírus do ébola uma vez que o primeiro apresenta sintomas respiratórios, como a tosse, odinofagia, dispneia… O quadro inicial do ébola tem uma predisposição maior para se confundir com a malária, dengue, infecção pelo vírus Chikungunya… De tal forma que praticamente todos os casos suspeitos que surgiram em Portugal acabaram por se revelar ser malária. Mas de facto, inicialmente, pode ser quase tudo dentro da patologia infeciosa… A pista essencial é a epidemiologia e saber que à partida o ébola não dá os típicos sintomas respiratórios (embora possa dar odinofagia), sendo que este surge mais como uma síndrome febril, com artralgias, mialgias, astenia muito intensa, seguida de vómitos, diarreia, exantema. E que depois acaba por se distinguir das doenças atrás referidas pelas características hemorrágicas.

F: Podem os animais de estimação ser infectados e por sua vez propagar a infecção a outras pessoas?

PP: Uma vez mais, este tema é uma matéria que ainda não esclarecemos muito bem, mas a evidência científica sugere que os cães podem ser infectados e apresentar infecções assintomáticas em que são detectados anticorpos específicos no sangue. No entanto, o papel do cão na transmissão é nulo. Até agora não há evidência que possa transmitir dado o vírus não ser, aparentemente, reproduzido na saliva, e os cães serem assintomáticos quando esta doença é transmitida numa fase sintomática. O que o CDC aconselha é o seguinte: se um doente estiver infectado o cão não deve estar ao pé dele até porque, se este lamber o doente e for logo depois lamber outra pessoa, pode haver transmissão da infecção. Quanto a outros animais, ainda não foram realizados estudos que permitam retirar conclusões.

F: Relativamente aos laboratórios designados para tratarem dos casos que venham a surgir, o que acontece às amostras dos doentes desde que são colhidas até que é conhecido o resultado?

PP: As amostras de doentes com suspeita de estarem infectados só podem ser trabalhadas em laboratórios de nível de segurança 3, ou seja em laboratórios designados P3, que são laboratórios com segurança superior. Resumidamente existem 4 tipos de laboratórios, os de nível de segurança 1 ou P1, que nada têm a ver com medicina; de nível de segurança 2 ou P2, que são os que existem nos hospitais, por exemplo; de nível de segurança 3 ou P3 que tratam das amostras de alto risco; e os laboratórios de nível de segurança 4 ou P4, onde se podem multiplicar e cultivar os agentes contidos nas amostras de alto risco (estes últimos laboratórios não existem em Portugal). Um doente com suspeita de ébola, deve ser encaminhado para uma sala de isolamento em hospitais de referência (em Lisboa, estes são o Hospital Curry Cabral e o Hospital Dona Estefânia) onde as amostras colhidas são colocadas dentro de vários contentores e levados para um laboratório de segurança P3 a poucos metros da sala de isolamento, onde são trabalhadas por pessoas com equipamentos individuais de proteção, numa câmara de segurança biológica, onde todos os procedimentos são realizados. Após os exames terem sido realizados as amostras são destruídas.

F: Na sua opinião, por que razão tem sido tão difícil encontrar um tratamento efetivo para a doença?

PP: Honestamente, porque o Ébola era uma doença africana. Se já tivessem aparecido casos europeus ou americanos já tinha sido feito muito mais. Para além disso, o que movimenta a pesquisa de um tratamento para as doenças são sobretudo as firmas farmacêuticas, que o fazem com o intuito de lucrar. Ora, sendo o Ébola uma doença que pode estar um ano ou mais com poucos ou nenhuns casos, não lhes justifica fazer um grande investimento no seu tratamento. Pensando na possibilidade de uma cura, acho muito complicado pelo menos nestes anos próximos uma vez que, neste momento, não existem anti-virais que se possa dizer que são eficazes. No entanto, eu acredito que a curto prazo, provavelmente ainda durante este surto – que se pensa que possa durar mais meio ano – vai ser possível testar novos anti-virais que poderão ter alguma eficácia… Em relação à vacina para este vírus, que nos dá muitas esperanças, e que está a ser estudada, não vai conseguir erradicar o ébola visto não ser possível vacinar toda a população africana. No entanto, se esta for desenvolvida certamente diminuirá muito o impacto desta doença.

F: Qual a importância relativa do ébola quando comparado a outras pandemias da actualidade como o VIH e a malária?

PP: De facto, esta é uma questão muito pertinente, porque, claro que cinco mil e tal mortes é um número importante e considerável. Mas, de facto, em África num só dia morrem mais pessoas com malária. Em Moçambique, por exemplo, 10% da população está infectada com o VIH… Por isso, no contexto geral, até pode parecer um exagero as medidas que se estão a tomar, mas uma coisa deve ser dita: se não tivessem sido tomadas as medidas que foram tomadas, este surto podia estar a ser muito mais grave, com muitas mais mortes, gerando-se uma situação desastrosa nos países afectados… No fundo, julgo que quando fizermos um rescaldo deste surto vai ser dito: realmente o ébola assustou a população mundial durante um ano, e imaginemos que tenha morto por exemplo 6000 ou 7000 pessoas, mas durante esse tempo morreram 200000 ou 500000 pessoas apenas com malária. Mas também deve ficar para a história o outro ponto: se nós não fizéssemos nada, o carácter explosivo deste surto que ultrapassou tudo o que nós poderíamos imaginar, e que entrou em situação quase incontrolável, podia ter tido um efeito muito pior que os outros todos que são graves, como o VIH e a malária, mas que são situações endémicas e se mantém a um ritmo constante.

F: Pode, na Europa, o ébola ser como a gripe A, na medida em que foi gerado um dramatismo que acabou por não corresponder à gravidade real da situação?

PP: Pois, de facto, se calhar até se exagera… Até porque com o aparecimento recente deste surto de Legionella, as pessoas acabaram por se esquecer do ébola que tem estado constante nas últimas semanas… Dito isto, devemos pensar também o contrário e que realcei na resposta anterior: se não se fizesse nada podia ser muito grave, pelo que eu percebo o investimento que tem vindo a ser feito neste contexto.

F: Considera que Portugal está na rota do vírus?
Fotografia: André Pinho
Fotografia: André F. de Sobral Pinho

PP: Quanto à possibilidade de estarmos na rota do vírus, temos sobretudo uma preocupação, que é a Guiné-Bissau. Com casos a surgir mesmo junto à fronteira, tem-se gerado alguma preocupação tanto na própria Guiné-Bissau como em Portugal, de tal forma que até a DGS tem ido regularmente a este país. Neste momento, julgo que os voos Lisboa-Guiné-Bissau estão desactivados, mas ao serem reactivados ficamos na rota. Claro que pode sempre aparecer um caso ou outro que não tenha haver directamente com esta situação, mas tendo a Guiné-Bissau as relações que tem com Portugal, coloca-nos certamente na rota do vírus…Mas vamos esperar para ver a evolução. Quanto a estarmos preparados, eu julgo que sim. Sou admirador do que tem estado a ser feito. O máximo que podemos acusar é de se fazer um alarmismo talvez um pouco excessivo, mas o próprio surto actual de Legionella em Portugal mostrou que de facto é possível montar uma resposta rápida e efectiva para problemas que venham a surgir.

A FRONTAL agradece a amabilidade e disponibilidade do Professor Paulo Paixão para a elaboração deste artigo.

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