PrEP: o caminho para o fim da epidemia do HIV?

Ao longo das últimas décadas, temos assistido a uma mudança de paradigma em relação ao HIV. Anteriormente uma condição fatal, com o avanço da terapêutica transformou-se numa infeção crónica. Mas será que estamos perto do próximo passo, a ausência de novos casos no futuro?

Apesar dos avanços significativos no tratamento do HIV, a infeção pelo HIV ainda constitui um grave problema de saúde pública: em 2016, foram diagnosticados cerca de 1,8 milhões de novos casos; nesse mesmo ano, a doença provocou a morte de 1 milhão de pessoas. Existem cerca de 36,7 milhões que vivem infetados pelo HIV, que já provocou 35 milhões de mortes em todo o mundo. Ainda mais alarmante: estima-se que apenas 70% das pessoas saibam que estão infetadas. Apesar disso, verificou-se uma melhoria importante no período entre 2000 e 2016, com uma descida de novos casos de 39%, assim como de mortes atribuíveis ao HIV em cerca de 1/3 devido à melhoria do seu tratamento.

A atual terapêutica antirretroviral baseia-se no princípio “test and treat”: a partir do momento em que é diagnosticada a infeção, o doente deve iniciar imediatamente o tratamento, qualquer que seja o número de linfócitos T CD4⁺ ou o seu estadio clínico. A abordagem de primeira linha consiste em tratamento triplo com Tenofovir, Lamivudina/ Emtricitabina e Efavirenz (dois inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa + um inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa ou um inibidor da integrase em alternativa), que não constitui uma cura para a doença, apenas suprime a replicação viral e diminui o risco de infeções oportunistas no organismo.

Alguns dos grandes objetivos da World Health Organization (WHO) em relação ao HIV são claros: até 2020 alargar o acesso a tratamento a grupos em maior risco de infeção pelo HIV, sendo a ponte para a sua possível erradicação em 2030. E para tal, a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) pode assumir um papel fulcral neste aspeto.

Constitui uma forma de profilaxia da infeção pelo HIV. Um único comprimido (TRUVADA) é composto por dois fármacos: Tenofovir (TDF) e Emtricitabina (FTC), análogos nucleotídeo e nucleosídeo, respetivamente, que inibem a transcriptase reversa e consequentemente impedem a sua transformação em DNA e, posteriormente, a sua integração no genoma do hospedeiro.

De acordo com a norma 025/2017 da Direção Geral da Saúde, publicada a 28/11/2017, devem ser referenciados a consulta de especialidade hospitalar, a efetivar no prazo máximo de 30 dias, as pessoas com risco acrescido de aquisição de infeção por VIH:

• Pessoas que nos últimos 6 meses tiveram relações sexuais sem uso consistente de preservativo numa das seguintes condições: parceiros sexuais com estatuto serológico para o VIH desconhecido; diagnóstico de doença sexualmente transmissível;
• Pessoas cujo parceiro(a) está infetado por VIH, sem acompanhamento médico ou sem terapêutica antirretroviral ou sem supressão virológica e que não utiliza consistentemente preservativo; É importante reforçar que, caso esse mesmo parceiro esteja em tratamento e com carga viral indetetável, esta não constitui indicação para PrEP dado o baixo risco de transmissão.
• Pessoas que referem uso de substâncias psicoativas durante as relações sexuais;
• Utilizadores de drogas injetadas (UDI) que partilham agulhas, seringas ou material para preparação das mesmas;
• Parceiros serodiscordantes em situação de preconceção ou gravidez.

Estas indicações vão de encontro às guidelines da World Health Organization de 2015, que reforçam a recomendação a todas as pessoas com risco substancial de infeção de pelo HIV, definido em caso de incidência maior ou igual a 3/100 pessoas-ano, embora na prática se recomende a partir de 2/100 pessoas-ano.

Em ensaios clínicos já realizados, verificou-se uma redução do risco de infeção de 70% em pessoas com tomas na ordem dos 70% do fármaco, o que faz deste uma das maiores armas terapêuticas na prevenção primária do HIV. Com efeito, a eficácia do fármaco está diretamente dependente da adesão à terapêutica. Se à sua toma se juntarem outras medidas de prevenção, como o uso de preservativo, a sua eficácia sobe para os 95%!

O seu bom perfil de segurança, associado às baixas taxas de resistência à terapêutica reforçam o papel do TRUVADA na prevenção de populações em risco substancial, responsáveis por mais de 90% de novos diagnósticos fora da África Subsaariana.

Estima-se que a PrEP conduza a uma redução de 90% do risco de aquisição de infeção por HIV e a uma posterior poupança de 205.000 € por cada infeção poupada. Esta terapêutica constitui, assim, uma oportunidade única nas populações mais vulneráveis, em relação às quais a efetividade de muitas das ações preventivas ainda é limitada.

A PrEP foi aprovada em Portugal em Junho de 2017, tendo sido já emitida uma norma da DGS para o efeito e representando o primeiro passo para a sua implementação no nosso país, que até à data apenas o poderiam obter pela internet.

Esta medida segue a linha de ação de alguns países, que já a recomendavam, como os EUA, África do Sul, Austrália e alguns países da Europa (Portugal foi o 5º país europeu a aprovar a sua entrada).

Vários estudos levados a cabo discutem potenciais efeitos adversos da PrEP, que reforçam a segurança da mesma. Globalmente não existiram diferenças significativas comparativamente com grupos placebo. Os mais frequentes constituem sintomas gastrointestinais, como náuseas, dor abdominal, vómitos ou diarreia, que ocorreram em menos de 10% dos casos e maioritariamente no primeiro mês de terapêutica. Menos frequentes, mas potencialmente graves, destacaram-se lesão renal, com redução na TFG e aumento da creatinina sérica (resolvida em caso de interrupção) redução da densidade óssea por perda de fosfato (ocorre recuperação total com o termo da terapêutica)  e ainda acidose láctica.

Desta forma condicionam indicações terapêuticas específicas, que podem agravar a sua toxicidade. Deve ser ponderado o risco-benefício nos seguintes (DGS):

• Indivíduos com fatores de risco para a Doença Renal Crónica;
• Indivíduos em tratamento com fármacos com potencial nefrotóxico;
• Indivíduos com doença óssea (Osteopenia, Osteomalacia, Osteoporose)
• Grávidas
• Aleitamento materno na mulher com risco acrescido de aquisição da infeção por VIH.

A PrEP é segura durante a gravidez e não está associada a redução da eficácia de métodos contracetivos.

Existem dois tipos de regimes possíveis na PrEP, o diário e o baseado nas práticas sexuais. Quanto ao primeiro: indicado para práticas sexuais frequentes ou menos fáceis de prever, sendo o único regime para homens com Hepatite B ou homens Transsexuais; deve ser tomado 1x/dia, iniciado 7 dias antes da atividade sexual e terminado 28 dias após a última prática sexual. Em caso de esquecimento, as doses podem ser retomadas até 18 horas depois da hora habitual. Já em relação ao regime baseado nas práticas sexuais, este é indicado em relações esporádicas e fáceis de prever. Deve ser iniciado 24 a 2 horas antes do início da atividade sexual, com dose inicial de 2 comprimidos, terminando 2 dias após a última prática (a dose não deve exceder os 7 comprimidos/semana, porque aí seria o regime diário o mais indicado). O reinício em intervalos iguais ou inferiores a 7 dias em relação à última toma deve ser feito com 1 comprimido, enquanto que em intervalos maiores se recomenda a toma de 2 comprimidos. Em ambos os regimes deve ser feita terapêutica com TDF/FTC (200mg + 245mg).

Em caso de intolerância ou toxicidade à FTC, recomenda-se monoterapia com TDF (200mg) per os 1x/dia. Em pessoas com infeção crónica por Vírus da Hepatite B, deve ser prescrito TDF/FTC de forma contínua.

A sua prescrição deve ser cuidadosamente avaliada. Deve existir forte sensibilização para o doente, no que toca a sinais e sintomas de infeção aguda por VIH, importância da adesão à terapêutica no seu sucesso, a conjugação deste método com outros que aumentam a proteção de infeção, e ainda de transmissão de DST’s.

O doente deve estar consciente de que este tipo de terapêutica está associado a um follow-up importante (de acordo com as normas da DGS): na 4ª semana de tratamento, deve ser feita 1) avaliação em termos de adesão, motivação, tolerabilidade e efeitos adversos, 2) avaliação laboratorial sumária (hemograma completo, creatinina sérica, TFG, ionograma sérico e urina II) e 3) serologia 4ª geração para o HIV. Posteriormente, com periodicidade trimestral, para além dos parâmetros anteriores, igualmente aplicáveis, destaca-se 1) avaliação do sedimento urinário, 2) rastreio de outras Infeções Sexualmente Transmissíveis, 3) teste de gravidez e ainda 4) avaliação de fatores de risco para doença renal.

Embora os resultados demonstrados sejam altamente promissores, esta terapêutica baseia-se numa mudança de comportamentos, que é essencial para o sucesso da profilaxia. Assim sendo, deve existir sensibilização ativa por parte dos profissionais de saúde prescritores da PrEP para os seus utentes, afim de diminuir possíveis consequências indiretas que advêm de práticas sexuais menos seguras, propiciadoras de IST, pela falsa sensação de segurança. Revela-se essencial reforçar a importância da adesão à terapêutica, diretamente associada à sua eficácia, mais ainda quando a sua toma irregular pode levar a aumento do risco de infeção e a emergência de estirpes resistentes.

Com a sua introdução em Portugal no ano de 2017, aguardar-se-ão os posteriores resultados sobre a sua implementação.

Sites a consultar

Norma 025/2017 da DGS: 025/2017 DATA: 28/11/2017 Profilaxia de Pré-exposição da Infeção …

Guidelines da WHO sobre o HIV: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/

Referências Bibliográficas