Diferencial da Edição 46 – Chave de Respostas

Mulher de 60 anos, professora do ensino secundário, recorre ao Serviço de Urgência com quadro de febre e mal-estar geral com dois dias de evolução. Ao exame objectivo destacava-se discreta diminuição do murmúrio vesicular nas bases e febre (38.2ºC). Realizou análises e radiografia torácica sem alterações relevantes. Foi medicada com AINEs e teve alta. Regressou 2 dias depois por manutenção do quadro, com febre de padrão contínuo, mas mais elevado à noite, sudorese profusa e calafrios. Referia, também, náuseas, mialgias e dor abdominal generalizada. Negava diarreia, tosse ou expectoração. Da história epidemiológica, apurado: 2 gatos e 1 tartaruga; teria passado o fim de semana numa casa de campo, referindo possível contacto com urina de rato cerca de 3 dias antes do início do quadro; consumo de queijo fresco e de água da torneira da referida casa, que seria canalizada.
Dos antecedentes pessoais destacam-se: fibromialgia, síndrome depressivo e infecção respiratória 3 meses antes do quadro, tendo feito antibioterapia não especificada, durante 6 dias. Não fazia medicação habitual, mas referia acesso a terapêuticas alternativas (acupuntura). Negava comportamentos de risco.
Ao exame objectivo: eupneica (FiO2 21%), hemodinamicamente estável, icterícia pele e escleróticas, febre 38.5ºC; hepatomagália (cerca de 6 cm abaixo do rebordo costal direito na LMA) sem outros achados relevantes no exame objectivo.

  1. Perante este quadro, qual a hipótese de diagnóstico mais provável (assinalar a correcta):
    a) Hepatite viral
    b) Hepatite autoimune
    c) Zoonose
    d) Colangite

Realizou as seguintes análises:
– Hb 13.5, leucócitos 9 200 (N 91%), PCR 11.7
– Plaquetas 103 000
-Uureia 57, Creatinina 1.54, Ionograma sem alterações
– BT 2.84, BD 2.02, AST 88, ALT 48, GGT 12, LDH 434

  1. Tendo em conta os resultados analíticos, como prosseguiria a sua investigação:
    a) CPRE e hemoculturas
    b) Ecografia abdominal superior e hemoculturas
    c) ColangioRMN e hemoculturas
    d) Serologias virais, Coxiella, Lepstospira, Rickettsia
    e) b) e d)

Realizou, posteriormente, ecografia abdominal-renal-pélvica que revelou: “Hepatomegália, de contornos regulares e de ecoestrutura grosseiramente homogénea, observando-se pequeno quisto subcapsular. Vesícula biliar distendida, de parede não espessada e com dois pólipos com 4 mm. Sem litíase. Não há dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas. Pâncreas não visualizado. Baço sem alterações. Sem ascite. Rins normodimensionados, com boa diferenciação parênquimo-sinusal e homogéneas. Não há LOE suspeita ou hidronefrose. Bexiga em moderada repleção, de parede regular e com conteúdo homogéneo. Não observamos LOE de características expansivas.”
Evoluiu com hipotensão sintomática e foi internada na Unidade de Cuidados Intensivos para monitorização e estabilização clínica, tendo-se assumido como diagnóstico provável leptospirose.

  1. Para além da vigilância e terapêutica de suporte qual a terapêutica antibiótica que considera essencial iniciar? (assinalar a opção correcta):
    a) não considero necessário instituir antibioterapia
    b) amoxicilina/ácido clavulânico
    c) doxiciclina
    d) cefotaxima
    e) flucloxacilina

No 2.º dia de internamento verificou-se aparecimento de rash cutâneo purpúrico predominante no tronco e membros superiores, não pruriginoso.

  1. Em qual destas situações pode estar associado rash com envolvimento das regiões palmares e plantares (assinalar a correcta):
    a) Leptospirose
    b) Febre Q
    c) Febre escaronodular
    d) Erlichiose
    e) Tularémia

  2. Qual dos seguintes dados do exame objectivo pode ser útil na investigação de leptospirose (assinale a opção correcta):
    a) Nódulos de Osler
    b) Linfoadenomegálias cervicais
    c) Eritema nodoso
    d) Derrame conjuntival
    e) Telangiectasias

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