O Internato Médico ao longo dos tempos ou a procura da qualidade no minimalismo

O Internato Médico é definido como “um processo de formação médica especializada, teórica e prática, que tem como objetivo habilitar o médico ao exercício tecnicamente diferenciado na respetiva área de especialização”. Até há dois anos, todos os estudantes de Medicina do país, após realizarem a Prova Nacional de Seriação e completarem o Ano Comum, acediam a uma vaga numa especialidade. Este paradigma está a mudar. Mas as mudanças não são uma novidade. Se o ensino especializado da Medicina é já antigo em Portugal, e se o país é conhecido pelo grande investimento que se faz na formação dos seus profissionais de saúde, é igualmente antiga a preocupação da classe médica com as sucessivas mudanças nesta etapa de formação e da sua repercussão na qualidade dos médicos que se fazem neste país.

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Todos os historiadores defendem que, para compreender o Presente (e o Futuro), tem que se olhar para o Passado. A educação médica em Portugal sofreu alterações significativas ao longo dos tempos, sendo que o primeiro registo da prática do ensino médico no país remonta à Idade Média e se encontra no Mosteiro de Santa Cruz, em Coimbra. Este mosteiro foi um dos mais importantes locais de ensino da medicina durante a Idade Média, tendo formado monges, outros clérigos e leigos nas artes médicas. Nesses tempos, a educação médica em Portugal era da responsabilidade exclusiva das ordens religiosas. Gradualmente, o ensino foi sendo transferido para as Universidades, adquirindo um carácter cada vez mais autónomo e específico. Por volta de 1290, com a criação da primeira Universidade Portuguesa pelo Rei D. Dinis, a faculdade de Medicina era uma das quatro grandes universidades da altura, sendo as restantes a de Direito, Teologia e Artes. Apesar de ser curioso não é de espantar que, à luz das ideias que vigoravam na idade das trevas, medicina era considerada um saber inferior aos restantes, pelo que o investimento na sua qualidade veio mais tarde.

Na época de Sebastião de Carvalho e Melo, mais conhecido por Marquês de Pombal (século XVIII), fez-se uma importante reforma no ensino médico, tornando-o mais prático, seletivo, estruturado e uniformizado. Nesse tempo, o curso consistia em cinco anos, sendo o último, o internato, dedicado exclusivamente à prática médico-cirúrgica. Como referiu Maximiliano Lemos, médico e professor de História da Medicina no final do século XIX: “O quinto ano era consagrado unicamente à prática da cirurgia e da medicina no hospital. São tão minuciosas e importantes as recomendações que nesta parte fazem os estatutos, que ainda hoje são dignas de aplausos incondicionais”.

Durante a Primeira República, a Reforma do Ensino Superior contemplou uma série de alterações à organização do curso de Medicina, procurando que este se tornasse mais humanista. O curso passou então a estar organizado em três ciclos. O primeiro incluía as cadeiras de base, o segundo era lecionado nos hospitais e finalmente, o terceiro ciclo, designado como “tirocínio complementar”, compreendia um período de três meses de internato numa clínica médica e nove meses de internato em qualquer clínica geral ou especial, à escolha dos alunos.
Portugal tem, portanto, uma (realmente) velha tradição de proporcionar um período de “Internato Médico”, antes da prática clínica autónoma propriamente dita.

Antes do esquema que temos atualmente, vigorava em Portugal um modelo de Internato Médico que consistia em duas fases. Primeiramente, o Internato Geral (ou Policlínico) com a duração de dois anos, seguindo-se o Internato Especializado, onde o médico já podia agir com autonomia. Este modelo, descrito no Decreto-lei n.º128/92, de 4 de Julho, definia que o acesso ao Internato Geral se baseava numa seriação feita com base na média do curso e, por sua vez, os alunos que desejassem ingressar no Internato Especializado, tendo em vista prosseguir uma determinada carreira médica, eram de novo seriados, desta vez com recurso aos resultados obtidos numa prova já baseada no tratado de Medicina Interna Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Contudo, este modelo já tinha sido começado a ser posto em causa quando Portugal aderiu à União Europeia, em 1985. Para os restantes países da Comunidade Europeia, parecia excessivo que para se ser médico em Portugal fossem necessários mais dois anos até ao ingresso na formação específica. A chegada progressiva de colegas de países da União Europeia que podiam submeter-se ao exame de acesso à especialidade mal saíam da faculdade chocou com a realidade dos nossos médicos, que tinham de aguardar dois anos. A Comissão Europeia recomendou então que o modelo português fosse alterado e harmonizado com o vigente nos restantes estados membro. Em 1989 é criada a Comissão Interministerial de Revisão do Ensino Médico (CIREM) por despachos ministeriais conjuntos (26/ME/89 e 82/ME/89, respectivamente de 18 de Março e de 9 de Junho, dos Ministros da Educação e da Saúde), com a finalidade de estudar e propor as reformas necessárias e a integração das várias fases da educação médica.

No entanto, só em 2004 é que chegou ao conhecimento dos clínicos um rascunho do que viria a tornar-se no Decreto-lei nº 203/2004, que promulgava a implementação do Ano Comum. O ambiente foi de preocupação generalizada, o que se traduziu em reuniões realizadas em Lisboa, Porto e Coimbra onde participaram aproximadamente 1000 médicos. O Dr. Rui Guimarães, o então presidente do Conselho Nacional do Médico Interno (CNMI), afirmou, em conversa com o jornal Público em Maio de 2004, que se tratou de uma “reunião histórica”. O Dr. Pedro Sarmento, também do CNMI, na altura, referiu que “nada se diz no diploma sobre a rica experiência do modelo de funcionamento atual, construído laboriosamente ao longo dos anos, após a entrada em vigor da legislação sobre as carreiras médicas, e que era reconhecido internacionalmente como um dos melhores”. Apesar de na classe médica vigorar um sentimento de receio quanto às repercussões na qualidade do desempenho médico, os dois anos de Internato Geral evoluíram efetivamente para uma forma mais condensada: o Ano Comum.

O referido Decreto-lei n.º 203/2004 sofreu várias alterações em 2005, 2007, 2009, 2011 e 2013. Nos termos do Decreto-Lei n.º 45/2009, o Ano Comum teria doze meses de duração e incluiria “cinco blocos formativos orientados para a medicina interna, a pediatria geral, a obstetrícia, a cirurgia geral e os cuidados de saúde primários”.

Mais tarde, a Portaria n.º 111/2011 veio introduzir um novo bloco opcional numa especialidade médica ou cirúrgica, com duração de 1 mês, incluindo doze horas semanais num serviço de urgência, com integração na equipa de urgência geral. Este novo bloco substitui o período dedicado a obstetrícia, sendo que as distribuições de 4 meses para a rotação de medicina interna, 2 meses para pediatria, 1 mês para a rotação opcional, 2 meses para cirurgia geral e 3 meses para formação em cuidados de saúde primários se mantêm inalteradas. Com o objetivo de ter contacto com emergência obstétrica, identificar casos urgentes em obstetrícia, participar na execução de partos e adquirir competências e experiência na interpretação de exames complementares de diagnóstico, é preconizado que o interno deve frequentar quatro períodos de doze horas integrado em equipa de urgência de obstetrícia.

Após o Ano Comum, segue-se um período de formação específica, com duração variável, conforme a área de especialização. O internato ocorre em estabelecimentos públicos ou em “estabelecimentos do sector social, privados” com “acordos, convenções ou contratos-programa entre o Ministério da Saúde e esses estabelecimentos”. A seriação é realizada através de uma prova nacional, no 4.º trimestre de cada ano, estruturada pela Secretaria-Geral do Ministério da Saúde e conforme o “mapa de vagas para o internato médico (…) fixado por despacho conjunto dos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças, da Administração Pública e da Saúde”. De seguida é realizado um concurso nacional de ingresso no Internato Médico e os candidatos escolhem a especialidade de acordo com o mapa de vagas divulgado, sendo a ordem de escolha determinada pela nota obtida na Prova Nacional de Seriação.

Durante este período, o interno encontra-se sob a alçada de um orientador de formação, devendo seguir “programas de formação relativos (…) às áreas profissionais de especialização do internato médico (…) aprovados por portaria do membro do Governo responsável pela área da saúde, sob proposta da Ordem dos Médicos, ouvido o Conselho Nacional”. Estes programas orientam o internato no que diz respeito a “objectivos a atingir, conteúdos e actividades, duração total e parcelar dos períodos de formação, momentos e métodos de avaliação”.

É a Portaria n.º 183/2006 que vem regulamentar as avaliações contínua e final durante o internato. A avaliação contínua tem como objetivo aferir o desempenho individual e os conhecimentos, além de ser de natureza formativa. A avaliação final, inclui três provas: discussão curricular, prática e teórica. Por outro lado, após a primeira definição das épocas de avaliação final do internato em 2006, a Portaria n.º 251/2011 vem definir duas épocas: a época normal, a realizar entre Fevereiro e Abril e uma época especial, a realizar de Setembro a Outubro.

Através dos vários decretos-lei, foi possível unificar o internato geral e o internato complementar, previstos no Decreto-Lei n.º 128/92, de 4 de Julho, num internato médico, correspondente à formação pós-graduada, com o objetivo de capacitar e credenciar o médico no exercício de uma área de especialização. E chegamos a 2011.

A nova re-estruturação do Internato Médico é algo há muito adiado. Em 2011 foi criado o Grupo de Trabalho de Revisão do Regime do Internato Médico (GTRRIM), composto por representantes da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), das ARS (Administração Regional de Saúde) de todo o país, do Conselho de Reitores das Universidades Portuguesas (CRUP), da Ordem dos Médicos (OM), de ambos os sindicatos (SIM e FNAM), das duas faculdades de Medicina de Lisboa, do Hospital de S. João e da Associação Nacional de Estudantes de Medicina (ANEM), com o objectivo de rever a formação pós-graduada em Portugal, tanto na sua estrutura, como nos mecanismos de acesso à mesma e de colocação dos internos. As conclusões deste grupo foram tornadas públicas em 2012, no Relatório de Revisão do Regime do Internato Médico, prevendo-se já neste documento aquilo que acabou por acontecer:falta de vagas para a formação específica, que condicionou a não colocação de 114 candidatos no concurso de 2015 e 1581 no concurso de 2016 (não contando as desistências).

Foram então propostas diversas alterações, como a redução do numerus clausus, a criação de uma nova Prova Nacional de Seriação (PNS), a ponderação das notas finais de curso no acesso ao Internato Médico, maior exigência na prova de comunicação médica (prova a que se submetem os candidatos estrangeiros) e revisão do financiamento da formação pós-graduada. Foi também proposto um novo modelo de acesso à formação específica, com uma fórmula em que a nota da PNS e a classificação final de curso serviriam, numa proporção e 75%/25%, para a seriação dos candidatos, que a PNS teria uma nota mínima (não definida pelo GTRRIM) e que seriam extintos o Ano Comum, o Concurso B e as vagas preferenciais em Portugal continental. Também os moldes da PNS foram alvo de discussão, a serem revistos posteriormente. Todas as alterações propostas por esta entidade deveriam ser estruturadas e postas em vigor num prazo de três anos, o que apontava o ano de 2015 como a data de instituição de um novo Regime do Internato Médico.

No ano de 2014 surge um Projecto de Decreto-Lei amplamente debatido pelas diversas entidades envolvidas e que gerou grande desconforto entre estudantes e médicos. Este documento foi posteriormente publicado em Diário da República a 21 de Maio de 2015. São diversas, as alterações que o Decreto-Lei 86/2015 traz, em conjunto com o Regulamento do Internato Médico, publicado posteriormente na Portaria 224-B/2016, a 29 de Julho de 2016. Neste documento são alteradas as condições e regras de ingresso no internato médico, por via da constituição de um concurso único, da criação de um novo modelo para a conhecida PNS e integração da classificação de curso ponderada como critério de seriação, a par da prova. Constam ainda do documento alterações quanto ao modelo de governação do Internato Médico.

Depois deste rol de discussões e sucessões de decretos-lei, está previsto ser implementada a Prova Nacional de Avaliação e Seriação (PNAS), com ponto de corte e estrutura ainda não definidos. Para este efeito, o Ministério da Saúde procedeu à criação de uma Comissão Técnica (pelo Despacho 642/2016, de 14 de Janeiro de 2016), responsável pelo desenvolvimento de um novo modelo de PNAS e do seu regulamento, sendo que se pretende que sejam abordadas as áreas de especialidade indicadas pelo GTRRIM (Medicina Interna, Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia, Psiquiatria, Pediatria e Medicina Geral e Familiar). Esta medida seria para entrar em vigor num prazo de três anos, mas está dependente da conclusão do processo de reformulação da prova.

As classificações finais de curso passam a pesar em 20% na nota de seriação para o concurso ao Internato de Especialidade, em simultâneo com a implementação da PNAS, mas o método de normalização das notas entre as várias escolas médicas não se encontra definido.

Projecta-se igualmente a extinção do Ano Comum, a um prazo de 3 anos da publicação do documento, ou seja, em 2018, perspectivando-se o ingresso de dois anos curriculares na formação específica, sem que tenha sido esclarecido qual o procedimento para esta situação. Até ao momento não houve confirmação formal da efectividade desta medida na altura perpectivada. Reconhece-se, também, o exercício autónomo da medicina a partir do término, com aproveitamento, do primeiro ano da formação, o que atribui autonomia após a conclusão do Ano Comum, ou do primeiro ano do Internato de Especialidade, após a extinção do mesmo, deixando por saber qual a situação daqueles que terminem o curso e que, não tendo já Ano Comum, não consigam também ingressar no Internato Médico.

A determinação da idoneidade e da capacidade formativa dos serviços passam a ser alvo de homologação pelo membro do Governo responsável pela área da saúde após proposta da OM e parecer do Conselho Nacional do Internato Médico (CNIM). É também extinto o Concurso B de acesso ao Internato de Especialidade (específico para os candidatos que mudavam de especialidade ou faziam outra). Assim, aqueles que pretendam mudar até metade da sua formação poderão não se desvincular e concorrer a 5% das vagas do concurso geral, até um limite de duas vezes. Para os que passam a metade do seu internato, que pretendam concorrer à totalidade das vagas ou mudar uma terceira vez, é mandatória a desvinculação.


O futuro parece ainda incerto e a contestação mantém-se em muitas matérias. O que parece inevitável é que o acesso universal a uma vaga no Internato de Especialidade não volte a ser possível por muitos anos. Resta saber que mais repercussões terão as alterações propostas e que mecanismos serão aplicados para resolver os problemas que se antevêem.