Porque é que a Saúde é tão Cara?

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Perspetivas

Várias mudanças condicionaram – e têm vindo a condicionar – a resposta do SNS. As alterações da estrutura demográfica e dos padrões epidemiológicos de várias doenças têm constituído um desafio ao controlo e gestão dos recursos disponíveis.

Paralelamente, a dinâmica financeira e económica de um mercado global, onde a sustentabilidade das finanças públicas dos estados mais economicamente debilitados é posta constantemente em causa, impõe desafios ao próprio financiamento do sistema. A insustentabilidade do mesmo (no campo económico-financeiro) surge como uma consequência inevitável, porém, muitas vezes incompreendida.

O aumento da despesa tem sido o principal obstáculo. De uma despesa corrente de 8,6% do PIB em 2000, passou-se para 9,5% do PIB em 2012. Continuamos a não garantir uma produção de riqueza capaz de sustentar esse valor, levando constantemente a alterações e revisões do modelo de financiamento, sempre incapazes de responder às necessidades reais. Ainda assim somos um dos países da Europa que menos gasta em Saúde per capita.

A despesa em Saúde será a quarta que mais aumentará, ficando à frente dos Estados Unidos.

O cenário é de tal forma alarmante que a OCDE prevê um crescimento da despesa em Saúde para cerca de 14% do PIB em 2050. O FMI prevê ainda que, em Portugal, a despesa em Saúde seja a quarta que mais aumentará no mundo, ficando à frente da dos Estados Unidos.

O envelhecimento (e o aumento da população) é o tradicional “culpado”. No entanto, a explicação objetiva para esta evolução é desconhecida pela opinião pública. Torna-se imperativo explorar estas vertentes e determinar quais as principais causas do aumento da despesa em Saúde, e em que medida contribuem para a alegada insustentabilidade do sistema. Estas questões abrem espaço para uma derradeira: qual o verdadeiro preço da saúde?

Financiar o infinanciável?

Qualquer despesa em Saúde vai estar dependente do nível de financiamento que é alocado às diversas unidades de saúde. Se este não satisfizer as necessidades de uma dada população abrangida por essa unidade, traduzir-se-á em dívidas aos fornecedores (por exemplo, a farmacêuticas), comprometendo o caráter sustentável do sistema.

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Em primeiro lugar compreendamos o modelo base de financiamento destas unidades de saúde. Após a definição do orçamento geral do Ministério da Saúde a cada ano, este assina com cada unidade um contrato-programa. Neste, o ministério “contrata” à unidade um determinado número de atividades (internamentos, transportes, urgências, etc.), transferindo especificamente o montante correspondente ao valor de cada uma dessas atividades. Os valores de financiamento para cada ato ou atividade são, por sua vez, definidos pelo Ministério, estando disponíveis em tabelas publicadas em Diário da República.

Vários pareceres do Tribunal de Contas referem que o atual sistema não é capaz de satisfazer as reais necessidades da população. Por um lado, o sistema faz pouca distinção entre hospitais altamente diferenciados (por exemplo, centrais ou universitários) dos inversos (os regionais, que não detêm todas as especialidades e valências). Ou seja, não são referenciados para diferentes grupos de financiamento, com preços diferentes (de 4 em 2011, passou-se para apenas 2 grupos de financiamento). Por outro lado, o Ministério paga o mesmo preço por cada atividade que contrata, independetemente da unidade de saúde (à semelhança do que acontece com as seguradoras). Por fim, os valores financiados não têm em conta o real impacto de várias patologias a nível regional.

Isto levanta desde logo vários problemas. Em primeiro lugar, um hospital universitário com todas as valências será, desde logo, uma unidade que tenderá a consumir mais recursos e a investir mais em inovação tecnológica. Logo, os atos prestados por estas unidades serão mais caros que os de um hospital regional (que recorrerá a tecnologia mais básica). Como consequência, um hospital central deveria receber mais dinheiro por cada atividade que presta, já que esta sairá sempre mais cara ao prestador de cuidados. No entanto, com base no modelo de 2014, qualquer atividade custará sempre o mesmo, independentemente da tecnologia e dos recursos utilizados.

A situação parece desde logo incomportável se juntarmos a isto o facto do financiamento não ter em conta o verdadeiro número de doentes que se desloca a cada unidade, levando a que os hospitais atendam mais doentes e gastem mais recursos do que o inicialmente contratado e, portanto, que a sua capacidade financeira permite (já que estão obrigados, a prestar estes cuidados). Consequentemente, a dívida aos fornecedores aumenta progressivamente ao longo dos anos, como se observou na última década, tendo alcançado os 2.541 milhões de euros em 2011. O modelo está assim desadequado da realidade, comprometendo todos os dias a definição dos objetivos de cada unidade de saúde.

O mito do envelhecimento

A questão do financiamento é fulcral na determinação da saúde financeira do SNS. Mas, mais importante ainda, são os fatores da atividade prestadora, pois contribuem para que o desequilíbrio entre despesa e financiamento seja progressivamente maior.

O inevitável aumento da esperança média de vida é apontado como o principal culpado. O raciocínio é considerado básico: aumento da população, sobretudo idosa, maior incidência de e prevalência das chamadas doenças crónicas e, portanto, maior pressão sobre o SNS.

O envelhecimento foi responsável apenas por 3% do crescimento de custos em Saúde.

Em 1990, segundo a OCDE, as despesas com cuidados de saúde foram de 628 USD per capita e a fração da população com mais de 65 anos era de 13,4%. Em 2008, a população idosa residente em Portugal era já de 17,5%. Admitindo que esta população gasta quatro vezes mais recursos que a restante, o valor teórico calculado para as despesas com saúde seria de 638 USD per capita. No entanto o valor verificado foi de 2508 USD, o que significa que o envelhecimento foi responsável apenas por cerca de 3% desse crescimento de custos.

Vários estudos europeus sustentam que os gastos individuais em saúde não são constantes durante toda a vida. São nos últimos dois anos de vida que a despesa aumenta, independentemente de ser aos 40 ou aos 80. Como a população idosa está a aumentar, observa-se um aumento da despesa nesta faixa etária, o que leva à interpretação errónea dos dados. No entanto, grande parte desta despesa resulta de uma transferência que dantes surgia em grupos etários mais novos, e não de um aumento da despesa global propriamente dita. A título de exemplo, comparando dois indivíduos com 40 e 80 anos, ambos gastando €15.000 nos últimos dois anos de vida, apenas o segundo é encarado como despesa associada ao envelhecimento. Como o número de pessoas com 80 anos está a aumentar e o de 40 a diminuir, é natural que em termos estatísticos a população idosa seja a que consuma mais recursos, mas o saldo global mantém-se pouco alterado.

São nos últimos dois anos de vida que a despesa aumenta, independentemente de ser aos 40 ou 80.

Deste modo, o irrisório aumento de 3% na despesa corresponde apenas às despesas nos anos de vida adicionais que permitiu o aumento da esperança média de vida (excluindo os últimos dois anos de vida), que praticamente são semelhantes às despesas de um indivíduo não idoso. Assim sendo, quais os factores que são responsáveis pela maioria da despesa?

Inovação a peso de ouro

A inovação tecnológica, incluindo a farmacológica, tem sido apontada como o principal fator responsável pelo aumento da despesa em saúde, correspondendo já a 50% do crescimento total desta. A título de exemplo, segundo o memorando da troika, a despesa com medicamentos em 2010 era da ordem dos 2% do PIB, sendo necessário diminui-la para cerca de 1,2% em 2013.

cara2As descobertas terapêuticas têm aumentado de modo significativo o arsenal de diagnóstico e tratamento disponível, verificando-se que grande parte dessa inovação é destinada à população mais idosa. Contudo, o que está aqui em causa não é, diretamente, o efeito da alteração demográfica, mas sim o ritmo de desenvolvimento e todo o mercado associado à inovação tecnológica, onde os preços praticados são consideravelmente elevados.

Tendo em conta os desafios em termos de financiamento, é importante uma adequada avaliação económica onde os custos de introdução de uma nova tecnologia sejam medidos com referência à noção de custo de oportunidade. Ou seja, o custo de introdução de uma nova terapêutica tem de ser igual ao superior à poupança que se obtém por se deixarem de prestar cuidados de saúde futuros ao beneficiário da terapêutica. É neste sentido que têm surgido as polémicas em volta do chamado “racionamento de medicamentos”, sendo o parecer de 2012 do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida o mais ilustrativo

Efeito do rendimento

A seguir à inovação e ao envelhecimento, o crescimento do rendimento disponível da população é o fator que mais pressão exerce sobre a despesa. Populações com maior rendimento tendem a ter expetativas mais elevadas face à sua saúde, levando a um maior gasto em cuidados de saúde (maioritariamente por via de seguros de saúde, mas também por uma maior procura dos serviços públicos), exercendo uma pressão acrescida sobre estes.

Um aumento de 10% do rendimento médio do país leva a um acréscimo da despesa em Saúde de 10%.

Em média, um aumento de 10% do rendimento médio do país, leva a um acréscimo da despesa em Saúde de 10%. Isto poderá explicar os elevados valor de despesa per capita dos países economicamente mais desenvolvidos.

Uma questão de eficiência

É também importante realçar que o SNS não está sujeito às mesmas condições de concorrência que existem nos restantes mercados de serviços. Pela sua caraterística inquestionável de utilidade pública, uma unidade de saúde que apresente mau desempenho financeiro reiteradamente não deverá ser declarada como “falida” com consequente saída do mercado. É nesta área de racionalização de recursos e de fundos que o SNS encara um dos seus maiores desafios, que passa pelo aumento da sua eficiência, ou seja, prestar os mesmos serviços e com a mesma qualidade, mas com custos menores. Para tal, é mandatório corrigir alguns dos erros cometidos na área da gestão, que passam pelo elevado número de locais onde se prestam cuidados de saúde (o que gera dispersão que potencia desperdícios), pela despesa gerada por essas mesmas instituições, pelo excesso de recursos humanos em determinadas unidades de saúde e pelo preço dos serviços que o Estado adquire, nomeadamente a privados, por exemplo medicamentos.

O volume da utilização de cuidados de saúde pelos portugueses também é um dos principais motivos que levam à ineficiência da nossa Saúde. Um dos pontos que suscitou maior interesse mediático foi precisamente a forma que se arranjou para racionalizar o recurso aos cuidados de saúde: as taxas moderadoras. Pela sua sobreutilização em situações que não o justificam, os serviços de saúde perdem capacidade de resposta para casos efetivamente necessários. A aplicação de diferentes montantes aos utentes aquando do momento do consumo de modo a eliminar gastos excessivos foi a forma encontrada para racionalizar o uso do serviço de saúde, de modo a evitar a sistemática colocação “em xeque” da sustentabilidade do SNS.

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Estratégia de futuro

Entende-se assim que, a curto prazo, o paradigma de maior produção com os mesmos recursos acabará por ser alterado para uma estratégia de igual produção mas com menores recursos. É uma fatalidade e uma inevitabilidade da situação que vivemos.

Porém, tal modelo não é suficiente, sendo necessário alcançar outros objetivos a longo prazo para ultrapassar o problema da despesa, tendo sempre em conta a qualidade e, por inerência, a própria eficiência do sistema, acautelando os indicadores básicos de saúde. Se é obrigatório reduzir, ou pelo menos conter, o crescimento dos gastos em saúde, também importa otimizar os recursos atualmente disponíveis, tendo em conta o estado de saúde da população.

O grande desafio que o SNS encara para os próximos anos passa pela identificação destes objetivos assistenciais e dos recursos disponíveis, tentando otimizá-los de modo a melhor servir a população a um custo compatível com a sustentabilidade do SNS.

A própria viabilidade deste depende não só das medidas tomadas por quem o gere mas também de quem o utiliza. A educação para a saúde, não só relativamente ao uso criterioso dos recursos mas também ao nível da prevenção primária que vise a eliminação de factores de risco que contribuem para a morbilidade e mortalidade é essencial. Não se trata de punir, mas de educar. Só assim poderemos continuar a ter um Serviço Nacional de Saúde “geral, universal e tendencialmente gratuito”, tal como idealizado no momento da sua fundação.

Entrevista ao Prof. Doutor Pedro Pita Barros

Pedro Pita Barros é Professor Catedrático e Vice-Reitor da NOVA School of Business and Economics. Foi Presidente da Associação Portuguesa de Economia da Saúde e, desde 2013, é Presidente da European Health Economics Association. É membro de um painel de peritos da Comissão Europeia que procura investigar e debater "effective ways of investing in Health". Em 2005 foi condecorado como Grande Oficial da Ordem do Infante D. Henrique.

FRONTAL: O atual modelo de financiamento parece desajustado das reais necessidades em Saúde. Que alternativas existem? Taxas moderadoras são uma solução viável?
Pedro Pita Barros (PPB): As taxas moderadoras não são um instrumento de financiamento. Servem como “guia” de procura, nomeadamente no sentido de evitar utilização desnecessária. Se fossem para financiamento, chamar-se-iam taxas financiadoras, embora seja vulgar também o termo copagamento. Não devem ser usadas para financiamento porque destroem o valor económico da proteção de seguro dada pelo SNS se forem de valor elevado.
A discussão das alternativas ao atual modelo é demasiado longa. Um exemplo dessa discussão pode ser encontrada no Relatório da Comissão para a Sustentabilidade Financeira do SNS. Deve também colocar-se a questão se é o modelo que é desajustado ou se é o nível de financiamento que é desajustado.

FRONTAL: Qual o papel que os privados poderão ter ao nível da diminuição da despesa do SNS?
PPB: Esse papel coloca-se ao nível da prestação e não ao nível do financiamento. Na prestação, se conseguirem realizar com igual resultado e menor custo, deverão ter oportunidade de prestar serviços ao SNS, sem qualquer complexo de natureza ideológica quanto à sua participação, mas evitando situações de monopólio atual ou futuro.

FRONTAL: Sendo a inovação o principal fator de despesa, que medidas poderão ser tomadas no sentido de diminuir a despesa e garantir o acesso dos doentes?
PPB: O caminho é conhecido: avaliação das novas tecnologias. Deve-se garantir o acesso adequado dos doentes. Não apenas “garantir o acesso”, qualquer que seja o custo desse acesso e o benefício dele resultante.
A consideração de que nem toda a inovação traz necessariamente os benefícios que compensam os custos reclamados deve estar sempre presente. Adicionalmente, se a inovação vem substituir alguma outra “tecnologia”, então a despesa com essa outra tecnologia deverá ser terminada de forma explícita.

FRONTAL: São as medidas tomadas pelo Governo, ou impostas pela troika, exequíveis no contexto da manutenção da qualidade dos serviços de saúde no presente?
PPB: Neste momento, sim. As medidas foram sobretudo, e em grande medida, redução de salários e de preços (medicamentos, prestações de serviços, etc). Para o futuro próximo, a avaliação dos investimentos necessários, em recursos humanos e equipamento usado, para manter a qualidade irão ganhar alguma importância.

FRONTAL: Que desafios encerra o futuro pós-crise para o SNS?
PPB: No curto prazo, instalar uma mentalidade de permanente avaliação e redução de desperdício; no médio prazo, mecanismos que assegurem que as organizações respondem às necessidades da população; no longo prazo, garantir, através dos estilos de vida e comportamentos, que a população tem melhor saúde e necessita de recorrer menos aos serviços.

FRONTAL: Em que medida a educação dos futuros profissionais de saúde poderá alterar o panorama da despesa? Deverão ser introduzidas alterações no plano curricular, como introdução a questões de gestão?
PPB: Não. Durante o seu percurso de formação académica é irrelevante incluir na formação matérias de economia e gestão. Os alunos não se encontram focados nas mesmas, pois naturalmente as matérias nucleares assumirão sempre mais importância no seu tempo de estudo. É preferível introduzir essa formação posteriormente, ou de forma opcional em períodos de menor atividade letiva. A minha visão não está ligada à importância, ou falta dela, das matérias de gestão e economia, e sim à capacidade de conseguir reter a atenção dos alunos, e simplesmente não ser mais uma exigência a que não reconhecem (ainda) valor.

A FRONTAL agradece ao Professor Pita Barros pelo seu auxílio e disponibilidade no desenvolvimento do presente artigo.