SNS – consuma com moderação

SNS

Nunca houve tantas dúvidas quanto ao futuro do SNS. No momento em que completa 35 anos, a FRONTAL faz uma análise crítica à mais consensual construção do regime democrático português, para assim se poder refletir sobre os caminhos possíveis que esta conquista, relativamente recente, pode tomar.

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O Serviço Nacional de Saúde tem sido alvo de fortes críticas nos últimos anos, tendo estas aumentado exponencialmente com o agravar da crise económica em que o país se afunda. Apesar de ter sido considerado, aquando da sua conceção, como um sistema de saúde quase perfeito, parece ser imperativo metamorfoseá-lo, adequando-se este sistema ao quadro económico e social nacional. Mas o que deve ser reformado? E que virtudes têm de ser preservadas? Para se responder é necessário antes conhecer-se este nosso SNS.

SNS – Um conceito a esclarecer

Segundo o Estatuto do Serviço Nacional de Saúde (1993), o Serviço Nacional de Saúde (SNS) é um conjunto organizado e hierarquizado de instituições e serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde, funcionando sob a superintendência e tutela do Ministério da Saúde. A criação do SNS português baseia-se nos pressupostos da Constituição da República Portuguesa, onde se cita, no artigo 64º, que todos têm direito à proteção da saúde e o dever de a defender e proteger. A garantia deste direito, através de um serviço universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito, é assegurada pelo parágrafo seguinte, do mesmo artigo.

Por ser um princípio constitucional, a Saúde é um direito do Cidadão.Do ponto de vista organizacional, o SNS está dividido em cinco Regiões de Saúde (Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve), responsáveis pela gestão dos cuidados de saúde correspondentes às áreas a elas atribuídas. Para cada Região de Saúde existe uma Administração Regional de Saúde, com autonomia própria em termos administrativos, financeiros e de gestão de recursos humanos, apoios técnicos e atividades. Em termos práticos, os cuidados de saúde para cada região são assegurados pelas intervenções dos Hospitais e Centros de Saúde (organizados em agrupamentos, alguns dos quais geridos sob a forma de Unidades de Saúde Familiar, Rede de Cuidados Continuados e Unidades de Saúde Pública. Os Centros de Saúde são significativamente menos autónomos que os Hospitais, priorizando quase exclusivamente os cuidados de saúde primários.

O sistema de saúde português não se restringe apenas ao SNS – existem também os subsistemas de saúde (como a ADSE), que estão associados a determinadas instituições que possibilitam que os beneficiários, através de um desconto fixo no seu vencimento, não paguem a totalidade do serviço de saúde requerido (consultas, exames, cirurgias…). Além destas, pertencem também ao nosso sistema de saúde algumas instituições de caráter social, bem como outros prestadores de cuidados de saúde privados (clínicas, hospitais e consultórios).

As seguradoras de saúde são ainda um sistema à parte, onde o utente paga consoante as suas necessidades e o seu estado de saúde, fazendo a primeira o pagamento à instituição de saúde utilizada pelo utente, desde que a mesma tenha acordo com a seguradora.

O SNS, por ser, por princípio da Constituição, um direito do cidadão português e tendencionalmente gratuito, é pago e gerido pelo Estado. No entanto, o financiamento do SNS pelo Estado é feito, de uma forma indireta, pelos contribuintes, por meio dos seus impostos. Não olvidar que, exceto em casos especiais – regulados pela Lei – conferindo isenção aos utentes, a maioria dos utilizadores do SNS está sujeito ao pagamento de taxas moderadoras. As taxas moderadoras servem para garantir que, por um lado, os utentes não paguem valores altos por situações urgentes, mas, por outro, não recorram às instituições de saúde sem uma causa válida, havendo assim uma moderação no acesso aos serviços de saúde. No entanto, acabam por ser também uma fonte de receita para as instituições de saúde.

O Bom, o Mau e o Vilão

O Serviço Nacional de Saúde é um sistema universal que abrange todos os portugueses de modo a que nenhum seja excluído. Ou seja, mesmo aqueles que vivem em dificuldades podem beneficiar do mesmo. Este foi um dos grandes marcos de conquista após o 25 de abril.

O SNS é um exemplo de qualidade de um serviço público, compreendendo a promoção e vigilância da saúde, a prevenção da doença, o diagnóstico e tratamento dos doentes, a reabilitação médica e social e a integração dos cuidados prestados. Pode-se dizer que não há um tratamento diferencial dos utentes, mas antes diferenciado, existindo uma rede de cuidados geograficamente distribuída.

É de notar que este tem sido também uma escola excelente, dotando Portugal de médicos com uma formação de qualidade reconhecida internacionalmente, tendo também uma grande influência na economia do país, quer pelo número de pessoas que emprega direta e indiretamente, quer pelo peso que tem no orçamento do Estado e das famílias.

Contudo, apresenta também falhas, a nível económico e financeiro, sendo estas exibidas mediaticamente com as listas de espera, a insatisfação dos utentes e dos profissionais, a falta de médicos de família principalmente nas regiões do interior, entre outras. Segundo peritos na matéria, o problema não está no subfinanciamento, mas na falta de gestão e administração. É necessária uma maior autonomia de gestão, permitindo a participação de grupos de interesse, como as indústrias biotecnológicas ou farmacêuticas, no desenvolvimento e financiamento de projetos comuns. Existe também uma escassez crónica de recursos para a saúde, e, consequentemente, originam-se dificuldades acrescidas em cumprir metas financeiras e orçamentais.

O aumento dos gastos com medicamentos tem sido referido como um dos fatores responsáveis pelo aumento da despesa em saúde. Alguns hospitais vêem-se forçados a fazer racionamento de medicamentos, mas esta medida é aplicada sem enquadramento constitucional e social. As consequências são visíveis: longos compassos de espera por determinados tratamentos, cronicidade das listas de espera, degradação dos cuidados de saúde… Segundo a opinião pública, urge a necessidade de inverter esta situação, sendo necessária uma reforma estrutural, optando por escolhas justas e transparentes tornando o sistema viável e mais justo, estabelecendo prioridades e restrições com consenso social.

Nas palavras de Bernard Shaw, não há progresso sem mudança. De facto, terá de haver uma colaboração proativa e democrática na busca de uma resposta a estes problemas que envolvem decisões complexas a nível ético e social. É necessário ter consciência que é também importante desenvolver novos tratamentos e produzir mais conhecimento médico, além de descobrir novas formas de gestão e organização dos recursos, de modo a que os melhores cuidados de saúde alcancem o maior número de pessoas possível a um custo equilibrado.

Outros Sistemas de Saúde

Para melhor se entender, de forma sumária, de onde partem e para onde vão os sistemas de saúde, e como o fazem, é sempre oportuno olhar para alguns exemplos concretos. Eles podem, ou não, gerar ideias e caminhos por nós trilháveis.

Reino Unido

O sistema de saúde do Reino Unido tem como pilar fulcral um serviço nacional de saúde – National Health Service (NHS) – datado de 1948, e baseado no princípio da responsabilidade social por assegurar um serviço gratuito no ponto de acesso e acessível a todos os residentes. Este sistema é, aliás, considerado atualmente como o paradigma de um serviço nacional de saúde, de onde irradiou a sua influência para outros países europeus, incluindo Portugal. 

O financiamento provém maioritariamente de impostos (79%), sendo alimentado em 16% pelas contribuições para o National Insurance (equivalente à Segurança Social portuguesa) e em apenas 2% através de pagamentos diretos dos utilizadores.

Os prestadores de cuidados de saúde são em grande parte públicos e a cobertura dos cuidados universal eO sistema de saúde do Reino Unido tem também como pilar fulcral um serviço nacional de saúde. tendencialmente gratuita para toda a população. Isto é, para os cerca de 58 milhões de habitantes do Reino Unido, independentemente do seu rendimento ou contribuições sociais.

Mas nem tudo no setor da saúde do Reino Unido é satisfatório e isento de críticas. Tem havido, desde 2005, uma crescente insatisfação e inúmeras queixas por parte dos utilizadores do NHS em relação à qualidade dos serviços que lhes são prestados. No centro da polémica tem estado o Hospital de Stanford, onde cerca de 400 a 1200 doentes faleceram no período de janeiro de 2005 a março de 2009, alegadamente por cuidados de má qualidade e negligência do NHS. O relatório de um inquérito público realizado pelo advogado Robert Francis, divulgado no ano passado, revelou muitas das atuais falhas dos cuidados de saúde em hospitais do NHS. Este aponta responsabilidades à Healthcare Commission, entidade reguladora do NHS, e aos Conselhos de Administração dos National Health Service Trusts, corporações públicas de gestão de recursos e serviços de saúde do NHS, acusando-os de defesa de interesses particulares de índole financeira, negligência e falta de pró-atividade na investigação e resposta às preocupações dos profissionais de saúde e dos doentes, bem como de reduzir recorrentemente do número de profissionais de saúde, principalmente enfermeiros.

Estados Unidos da América

A estratégia americana para a saúde populacional, ao longo da sua história, tem demonstrado perentoriamente que gastar e obter resultados em saúde podem ser esferas muito díspares, longe de serem diretamente proporcionais. Em percentagem do produto interno bruto (PIB), os EUA são o país da OCDE que maior despesa tem em saúde (17,7% em 2011), oito pontos percentuais acima da média (9,3%), e que mais gasta por pessoa (8508 dólares americanos per capita, três vezes mais que Portugal). No entanto, há dados sobre os recursos humanos e materiais no sector da saúde americano que não seriam imediatamente antecipáveis neste contexto de grande investimento financeiro: poucos médicos (2,5 por 1000 habitantes), poucas camas hospitalares, internamentos cada vez mais curtos e mais cirurgias em ambulatório. Dados que coincidem com a tendência dos últimos 25 anos em muitos países europeus. A maioria dos países da OCDE tem conseguido, nas últimas décadas, uma melhoria considerável da esperança média de vida (80,1 anos, em média). Nos EUA, a esperança média de vida é de 78,7 anos.

Os EUA, o Chile e o México são os únicos países da OCDE onde menos de 50% dos gastos em saúde são comportados pelo setor público.Os EUA, juntamente com o México e o Chile, são os únicos países da OCDE onde menos de 50% dos gastos em saúde são comportados pelo setor público (47,8% em 2011), muito menos que a média de 72% dos países da OCDE.

E, dado este panorama, podíamos, com algum grau de probabilidade, antever falta de equidade e universalidade no acesso aos cuidados de saúde. E é o que se verifica na prática: cerca de 18% da população (quase 50 milhões de americanos) não têm qualquer seguro de saúde. Mesmo para os que têm, as condições não são as ideais. Um dos seguros públicos de saúde, nos EUA, é o programa governamental Medicare, que cobre a quase totalidade da população americana com mais de 65 anos. É financiado por impostos, pagos por empregadores e trabalhadores, e prémios individuais de cada assegurado. Existem lacunas na cobertura de cuidados de saúde garantida pelo Medicare: a cobertura incompleta de cuidados de enfermagem e de cuidados preventivos de saúde, e a não-cobertura de cuidados oftalmológicos, otorrinolaringológicos e dentários. Por este motivo, a maioria dos assegurados obtêm seguros complementares, com despesas acrescidas. Global e grosseiramente, mais de 20% do salário dos “seniores” americanos são gastos em saúde, apesar desta população ser abrangida pelo Medicare.

Já em relação aos seguros de saúde privados (associados à profissão – employer-sponsored insurance), estes representam a principal forma pela qual os americanos são assegurados. São geridos por empresas privadas com (ex. Aetna, Cigna) ou sem (ex. Blue Cross/Blue Shield) fins lucrativos, e servem de intermediários entre a população e os prestadores de cuidados de saúde. Uma das questões polémicas do sistema prende-se com o modo de funcionamento destas empresas, que, segundo tem sido afirmado, roda obsessivamente em torno de lucro, vedando com isso o acesso de muitas pessoas a cuidados de saúde, necessários. Neste contexto, foram denunciados nos últimos anos milhares de casos de pessoas que tentaram obter um seguro privado de saúde e viram a sua tentativa abortada, por não preencherem os pré-requisitos exigidos para celebrar o contrato. E, a título de exemplo, falamos de casos de diabéticos, indivíduos com índice de massa corporal reduzido ou excessivo, com infeções venéreas tratadas e curadas no passado, entre outros. Da mesma forma, pessoas já asseguradas que adoeceram (doenças cardiovasculares, oncológicas, entre outras), viram-se desvinculadas do seu seguro, por, alegadamente, poderem representar um fardo financeiro para estas empresas.

Alemanha

As raízes do sistema de saúde alemão datam de 1883, altura em que as contribuições para um seguro de saúde nacional se tornaram obrigatórias para a maioria da população. Porém, só em 2009 é que se tornou obrigatória a aquisição de um seguro de saúde por todos os cidadãos e residentes permanentes (antes desta data, algumas populações podiam optar por não ter seguro, embora tal fosse raro). O seguro é providenciado por organismos não governamentais, não-lucrativos, os chamados sickness funds (fundos de doença, livremente escolhidos entre os mais de 100 existentes), no esquema de seguro de saúde estatal, e/ou por seguros de saúde privados (substitutivos e voluntários). Adicionalmente, existem ainda outros esquemas estatais de cobertura baseados na atividade profissional (de algum modo equivalentes aos nossos subsistemas de saúde).

Os estados alemães (Länder) detêm a maioria dos hospitais universitários, enquanto os municípios desempenham um papelUm importante grau de regulação do sistema é delegado a corpos descentralizados e moldados ao federalismo. preponderante nas atividades de saúde pública e possuem metade das camas hospitalares. Um importante grau de regulação do sistema é delegado a associações de fundos de doença e de prestadores de cuidados de saúde, corpos descentralizados e moldados ao modelo federalista da sociedade alemã, que debatem e contratualizam entre si decisões importantes para o sistema. Numa malha legislativa determinada pelo governo federal alemão, o Comité Federal Conjunto (Der Gemeinsame Bundesausschuss), criado em 2004, é a mais importante peça deste complexo sistema, tendo um poder regulador e decisor de abrangência nacional. Entre outras, é da sua responsabilidade determinar quais os serviços incluídos nos fundos de doença, estabelecer critérios de qualidade para os prestadores, avaliar o benefício médico e a relação custo-eficácia de novos medicamentos. As decisões deste comité são suportadas pela investigação científica, baseada na evidência, de dois institutos subsidiários: Instituto para a Qualidade e Eficiência nos Cuidados de Saúde (IQWiG) e Instituto para a Melhoria da Qualidade Aplicada e da Investigação em Cuidados de Saúde (AQUA Institute).

As principais reformas do sistema de saúde, feitas nos últimos anos (após a reunificação alemã), têm sido a mitigação de diferenças estruturais entre o “Leste” e “Oeste” do país, a contenção de custos através do controlo da despesa, o pagamento prospetivo aos prestadores e a regulação da competição entre os fundos de doença, tentando assegurar a qualidade dos serviços e evitar iniquidades de acesso aos cuidados de saúde. A racionalização é, atualmente, uma prioridade, mais do que o racionamento de recursos. A partilha de custos do sistema foi promovida, tendo, até 2004, sido raros os benefícios de que os assegurados se viram desapossados. Ao mesmo tempo, novos benefícios e um seguro de saúde criado especificamente para financiamento da rede de cuidados continuados, foram introduzidos para ir ao encontro da transição demográfica alemã. Por último, o mercado do medicamento tem sido reorganizado e a criação de pontes entre os vários setores da saúde tem ganho relevo.


Refletir Portugal

Analisando virtudes e defeitos do SNS e comparando exemplos de sistemas de saúde estrangeiros, chegamos rapidamente à conclusão que não existe um SNS perfeito. Haverá sempre pontos a louvar e a criticar e é necessário que o SNS seja dinâmico e fluido suficiente de forma a acompanhar as variações e necessidades populacionais.

Idealmente, o SNS português permitiria o acesso de qualquer cidadão a todos os cuidados de saúde, com o mais alto nível técnico de excelência, com celeridade no atendimento, assistência personalizada a todos os utentes, dentro e fora das instituições de saúde, desburocratização nos processos e fichas clínicas e articulação eficaz entre as várias unidades de saúde e outros setores, tais como farmácias, centros de reabilitação, entre outros. Um SNS ideal estaria ainda equipado com a tecnologia mais avançada, tanto a nível terapêutico como de diagnóstico, e o preço a pagar pela saúde seria quase nulo. Esta visão aparentemente utópica do SNS poderá ser, na verdade, possível, se devidamente adaptada ao corrente panorama económico.

Citando o último exemplo, os avanços técnico-científicos seriam uma mais-valia para o prestígio dos cuidados médicos e potenciariam um maior número de tratamentos possível, além de abrirem novas portas ao tratamento de doenças graves. No entanto, este financiamento da tecnologia tem de ser contraposto com a necessidade de equalizar o acesso aos cuidados de saúde em toda a população, algo que já é feito. Além disso, é necessário também uma moderação racional no acesso aos serviços disponíveis, garantindo eficácia no direcionamento dos utentes de acordo com as suas necessidades. O facto de haver moderação no acesso aos cuidados de saúde, razão pela qual foram criadas as taxas moderadoras, não implica nunca a interdição dos utentes aos cuidados de saúde. O afluxo às urgências nem sempre necessário ou urgente, e causador de um congestionamento do serviço, poderia desaparecer com a imposição de uma triagem pré-hospitalar devidamente qualificada, como é feito, por exemplo, com a linha Saúde 24, ou com um acesso mais facilitado e incentivado aos centros de saúde locais.

A reforma do SNS recai, portanto, na procura competente de equilíbrio entre gastos, custos, tecnologia, acessibilidade generalizada e celeridade no atendimento.

Terá de haver uma colaboração proativa e democrática na procura de respostas.Uma vertente diferente da reforma do SNS é a questão da preparação das instituições de saúde para pandemias eminentes, como é o caso das potenciais pandemias da gripe. Trata-se de conjuntos de doenças potencialmente devastadoras, que, caso se abatam sobre o nosso país, estando ele pouco preparado e com recursos mal geridos, podem ter consequências catastróficas, não só a nível de perdas humanas, como a nível de desorganização económica e institucional, além de aumentar tremendamente os gastos com a doença geradora de crise. Uma opção possível, tal como foi feito aquando da pandemia de gripe de 2009, face a esta possibilidade, é uma preparação prévia dos profissionais de saúde e das instituições, sobretudo ao nível da educação sobre procedimentos e diagnósticos, e a educação da população. Sendo ambas estratégias de baixo custo, são uma medida a ser incentivada, não só em relação a pandemias como também em relação a qualquer epidemia ou doença de fácil transmissão (como acontece com a gripe sazonal). Idealmente, seria louvável o equipamento das instituições de saúde com meios de diagnósticos rápidos, aliados a unidades de investigação, que permitissem tanto um diagnóstico célere como um tratamento personalizado, algo altamente desejado para qualquer doença.

A articulação das instituições de saúde com outro tipo de instituições é também uma necessidade. Com o aumento dos níveis de pobreza no nosso país e com uma população cada vez mais envelhecida, torna-se quase imperativo uma aliança entre hospitais, centros de saúde e instituições de solidariedade social, como lares, cantinas, misericórdias, entre outros.

A tecnologia é, não obstante todos os impasses económicos, um ponto fulcral da reforma do SNS. A sua inovação e desenvolvimento são cruciais para o crescimento dos cuidados de saúde do país, à semelhança do que é já feito em outros países. O investimento em investigação gera benefícios a médio-longo prazo, o que é, atualmente, visto com um olhar mais cinzento na balança económica, com pressão no priorizar investimentos com lucro a curto prazo. No entanto, é premente a necessidade de inovar, uma vez que isso gera riqueza e permite evitar a utilização de tratamentos e fármacos obsoletos ou dispendiosos.

Reflexão Individual

No futuro, devemos refletir sobre o que queremos e o que esperamos do nosso sistema de saúde. No futuro, devemos pensar se queremos manter um SNS tendencialmente gratuito, ou se o preferimos tendencialmente pago. Devemos pensar se queremos um sistema de saúde com financiamento, gestão e supervisão maioritariamente estatais, ou se o queremos liberalizar e delegar estas responsabilidades a entidades particulares, com um possível crescimento de desigualdades na garantia e acesso aos cuidados de saúde. De uma coisa devemos ter consciência: a qualidade do SNS (nos moldes em que respira) e o seu enorme impacto na melhoria das condições de vida dos portugueses, nas últimas três décadas, são esmagadoramente consensuais. Embora com mudanças (mais racionalização e necessidade de mais eficiência), não seria acertado dar continuidade a um sistema que tem provas dadas? Não deveríamos, amanhã, defender algo que foi construído por nós e para nós, para com esse instrumento encararmos os desafios que temos?

 Há um longo caminho a percorrer que, por ser longo, sinuoso e imponente, não deve deixar de ser encarado com vontade e determinação. O futuro é feito de amanhãs.

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