O último episódio da quinta temporada de Game of Thrones deixou-nos num dos maiores cliffhangers de sempre em séries televisivas: Será que o Jon Snow morreu? E se morreu, haverá forma de o retornar ao mundo dos vivos? Com a 6.ª temporada prestes a chegar, a FRONTAL apresenta o caso clínico mais complexo dos Sete Reinos e ajuda a conjecturar formas, mais ou menos científicas, de fazer voltar esta muito amada personagem.
J.S., 17 anos, sexo masculino, sem antecedentes pessoais relevantes. Antecedentes familiares de mortes violentas do lado paterno. Desconhece-se a filiação do lado materno, não havendo por isso dados clínicos. Apresentava-se assintomático até ao último episódio da 5.ª temporada de Game of Thrones, altura em que múltiplas lesões penetrantes tóraco-abdominais por arma branca o deixaram em franca hemorragia activa. Ao exame objectivo encontrava-se inconsciente, pálido, frio, polipneico e taquicárdico.
Não, não nos referimos àquele caso que deu entrada quando estávamos naquela noite de banco na Urgência – quiçá, talvez num outro universo ficcional onde os enfermos de Westeros fossem encaminhados para os hospitais centrais da nossa capital. Não, o bastardo de que falamos, e que até à madrugada da próxima segunda-feira se encontrará, qual gato de Schrödinger, nem morto nem vivo, jaz, por agora, aos pés da Muralha que um dia jurou proteger, manchando de vermelho o branco manto típico do inóspito Norte.
Mas voltemos ao tal universo ficcional em que os cidadãos de Westeros, em vez dos habituais mestres, profetas, curandeiros, maegi, iriam ao seu médico do século XXI – e onde Jon Snow poderia, eventualmente, ser assistido e reanimado. A dois dias do começo da nova temporada de Game of Thrones, sob o pretexto de aliviar a sombra que se abateu sobre os aficionados da saga com o cliffhanger do que acontecerá ao bastardo que nada sabe (e de que nada sabemos), a FRONTAL debruça-se sobre o futuro, o presente, e o passado da reanimação cardiorrespiratória.
A ideia de que o desejo de trespassar a morte e prolongar a vida constitui uma condição intrínseca ao ser humano é suportada por inúmeros registos ao longo dos tempos, transversais a várias civilizações, e que traduzem fielmente os saberes e crenças que lhes subjazem. Um dos mais ancestrais desses registos pode ser encontrado na mitologia egípcia, quando Ísis, após reconstituir o corpo do seu irmão e marido, Osíris (vítima de Seth, o irmão que lhe usurpou o trono do Egipto), soprou para a boca de Osíris – o sopro da vida – resgatando-o parcialmente da morte (Osíris, apesar de reanimado, não poderia voltar ao mundo dos vivos por não estar fisicamente completo, tornando-se soberano no mundo dos mortos).
Outras referências longínquas podem ser encontradas na Bíblia, por exemplo, na estória da ressuscitação de uma criança, morta após se queixar de cefaleias muito intensas (tratar-se-ia de uma hemorragia subaracnoideia?), levada pela sua mãe, em pranto, ao profeta Eliseu:
“…And he went up and lay on the child, and put his mouth on his mouth and his eyes on his eyes and his hands on his hands, and he stretched himself on him; and the flesh of the child became warm. Then he returned and walked in the house once back and forth, and went up and stretched himself on him; and the lad sneezed seven times and the lad opened his eyes.” (2 Kings 4:35).
Teria a criança sido ressuscitada pela respiração boca-a-boca e as sucessivas compressões torácicas exercidas pelo peso do profeta sobre o seu peito? Especulações à parte, estas referências traduzem tempos em que a morte era tida como insuperável e, onde o Homem se mostrava falível, apenas as divindades ou aqueles tocados por estas poderiam ousar reanimar/ressuscitar os que já haviam partido.
Durante catorze séculos, desde a Antiguidade ao final da Idade Média, imperou a verdade de Galeno. A irrevocabilidade da morte reforçou-se com a crença de que o coração – a fornalha que produzia o calor innatus – seria ateada ao nascimento, extinguido-se definitivamente com o último suspiro de vida, uma vez que não respirando não haveria pneuma, o que culminaria no arrefecimento irreversível do coração, refractário a qualquer tentativa de reanimação. Ainda assim, e apesar de este ser o paradigma galénico, no decorrer dos seus estudos sobre a mecânica da ventilação o mesmo ter-se-á aproximado da respiração artificial através de experiências em que, recorrendo a um fole, ventilava artificialmente animais mortos (circa 177). Infelizmente, não foi desta feita que a técnica foi associada à reanimação – nem o seria nos séculos seguintes, onde as tentativas de ressuscitação não evoluiram para além de mezinhas, amuletos, água benta e outros elementos do sobrenatural.
Finalmente, nos séculos XVI e XVII, a medicina desapega-se dos velhos ideais e abraça, instigada por nomes como Andreas Vesalius e William Harvey, a cultura científica. De facto, Andreas Vesalius é por muitos considerado não só o pai da anatomia, como também o pai da reanimação, sendo dele a descrição da utilização de ventilação artificial em animais vivos sujeitos a esternotomias (para visualização do conteúdo torácico), que poderiam ser mantidos vivos respirando-se através de uma cânula inserida na sua traqueia.
Praticamente ao mesmo tempo, também Paracelso, figura controversa por ter tanto de físico como de alquimista, introduziu a técnica do fole em doentes apneicos, método reconhecido e melhorado ao longo dos trezentos anos seguintes. Preponderante para a percepção da fisiologia por detrás da reanimação foi também o trabalho de William Harvey, com a descrição do sistema circulatório, que se somou ao desenvolvimento anatomofisiopatológico do sistema respiratório – não só da parte do incontornável Vesalius mas também de figuras como John Mayew, que postulou a existência de um constituinte do ar essencial à vida, o qual nomeou de spiritus nitro-aereus (que dali a aproximadamente cem anos, sob a mão de Lavoisier, tomaria o nome pelo qual seria doravante conhecido – oxigénio), e Robert Hooke que, numa inesquecível experiência realizada na Royal Society mostrou, utilizando um cão, que, apesar de terem um movimento independente do outro, a actividade cardíaca dependia da insuflação dos pulmões com ar, enfatizando assim a relação íntrinseca de ambos os orgãos e desbravando caminho para o desenvolvimento da reanimação cardiorrespiratória.
A convergência da ventilação artificial, circulação artificial e electrofisiologia dar-se-ia no século XVIII, motivada pelo grande número de mortes por afogamento que se verificava à época. William Tossach, um cirurgião escocês, dá-nos aquele que é o primeiro relato clínico da técnica de respiração boca-a-boca, baseada no salvamento de James Blair, trabalhador numa mina de carvão, em Dezembro de 1732:
“The colour was natural, except where it was covered with coal-dust; his eyes were staring open, and his mouth was gaping wide; his skin was cold; there was not the least pulse in either heart or arteries, and not the least breathing could be observed; so that he was in all appearance dead. I applied my mouth close to his, and blowed my breathe as strong as I could; but having neglected to stop his nostrils all the air came out at them; wherefore taking hold of them with one hand and holding my other on his breast I blew again my breath as strong as I could. Raising his chest fully with it: and immediately I felt six or seven very quick beats of the heart”.
Uma outra técnica amplamente utilizada e recomendada, e no mínimo curiosa, consistia na fumigação oral e rectal, isto é, a “injecção” de fumo de tabaco para o estomâgo, pulmões e recto do doente. Este método era de tal forma comum que fazia parte das recomendações para o salvamento de afogados, juntamente com o aquecimento, a técnica do fole ou a respiração boca-a-boca, existindo até kits de ressuscitação por fumigação ao longo do Tamisa, facultados pela Society for the Recovery of Persons Apparently Drowned, fundada e chefiada por médicos.
Paralelamente à ventilação artificial surgem os primeiros avanços na electrofisiologia. Squires, em 1775, testa os efeitos da electricidade numa criança aparentemente morta após ter caído da janela de um primeiro andar – aplicando choques a várias partes do corpo da menina nada teria acontecido, até que, após sucessivos choques na região torácica, uma pequena pulsação foi vista no seu peito, começando a criança a respirar após alguns minutos.
Relativamente à circulação artificial, podemos encontrar em 1868 aquela que é, provavelmente, a primeira menção à massagem cardíaca nos registos de um cirurgião inglês, John Hill, em três doentes em paragem cardiorrespiratória associada à administração de clorofórmio – reanimados após ciclos de três compressões torácicas por cada 15 segundos, seguidos da administração de amónia, pelo seu poder venoconstritor. A técnica, sofrendo algumas alterações, tornou-se a eleita por outros médicos em situações semelhantes, como se pode constatar na descrição dada, oito anos depois, por Friedrich Maass:
“One steps to the left side of the patient facing his head, and presses deep in the heart region with strong movements… the frequence of compression is 120 or more per minute. The effectiveness of the effort from the artificially produced carotid pulse and the constriction of the pupils.”
Quase em simultâneo, o alemão Moritz Schiff introduz o conceito de massagem cardíaca em tórax aberto e, apesar de não ter sido bem sucedido em animais, abriu caminho para a aplicação da técnica pela primeira vez em humanos, por Niehans, no virar do século. A massagem cardíaca dita “aberta”, apesar de mais invasiva, tornou-se, a partir de então e até ao final dos anos 50, a técnica standard de ressuscitação, provavelmente porque a maioria das tentativas ocorriam em contexto cirúrgico.
A técnica “fechada”, ofuscada não obstante o seu potencial (já anteriormente demonstrado), viria a ser “redescoberta” em 1960, com a publicação de um artigo redigido pelos engenheiros eléctricos William Kowenhoven e Guy Knickerbocker – os criadores dos desfibrillhadores interno, em 1933, e externo, em 1957 (sob o financiamento de algumas empresas de energia eléctrica com o propósito de diminuir o número absurdo de mortes nos seus trabalhadores), e o cardiologista James Jude. Os resultados, publicados no Journal of the American Medical Association (JAMA), reportaram o sucesso da massagem cardíaca a tórax fechado e da respiração boca-a-boca como formas de “ganhar” tempo até à chegada do desfibrilhador externo, tal que
Enquanto Lord Commander, Jon Snow não fez muitos amigos, e por isso não parece provável que viessem em seu auxílio para fazer manobras de ressuscitação. A Melisandre parece estar no sítio certo à hora certa, mas e se não chegar a tempo?
Por outro lado, as manobras de ressuscitação apenas funcionam numa percentagem reduzida de casos – de acordo com a American Heart Association, só 10% das pessoas que entram em paragem cardíaca fora do contexto hospitalar sobrevivem. Assim sendo, que opções terapêuticas poderemos dar ao nosso doente?
Jon Snow pode não ter amigos na Muralha, mas tem seguramente uma circunstância que lhe é favorável: o FRIO.
Diz-se que “Não se está morto até se estar quente e morto”. Isto porque existem relatos notáveis de pessoas que passaram várias horas clinicamente mortas, e, revertida a hipotermia, regressaram à Vida. Tornou-se famoso o caso de Anna Bagenholm, uma ortopedista sueca de 29 anos que em 1999, na sequencia de um acidente de ski, ficou submersa em água gelada durante 80 minutos, e não só sobreviveu, como ficou sem quaisquer sequelas.
Assim, aproveitando o facto de na Muralha estar mesmo muito frio…
Em 2005 cientistas da Universidade de Pittsburgh conseguiram induzir um estado de Suspended Animation em cães, através da substituição do seu sangue por soro gelado e, após três horas de morte clínica, ressuscitá-los predominantemente sem sequelas. No ano seguinte conseguiu-se fazer o mesmo em Boston, mas com porcos. Assim, uma equipa do UPMC Presbyterian Hospital em Pittsburgh tem um projecto que consiste em testar este método em doentes que cheguem ao serviço de urgência com trauma que implique perdas de volémia tais que, em circustâncias normais, não sobreviveriam. Este projecto tem sido atrasado por questões éticas.
Outra possibilidade, é tornar o frio ainda mais frio e proceder à preservação criogénica. Nesta, uma vez declarado morto, o doente é submetido a medidas de suporte para manter a oxigenação cerebral e é heparinizado. Depois de transportado para o local adequado, a água é retirada do organismo e substituída por um químico que impede a formação de cristais de gelo, que são nocivos para as células. Após este processo, o corpo é arrefecido gradualmente, e por fim guardado em tanques de nitrogénio líquido. Esta prática iniciou-se em 1964, altura em que Robert Ettinger publicou “A perspectiva da Imortalidade”, e o primeiro individuo a submeter-se a este processo foi James Bedford, em 1967. O processo de reverter este estado já é feito em organismos com um numero pequeno de células, como embriões, mas é extremamente controverso se algum dia poderá estender-se a organismos tão complexos como o corpo humano adulto.
Por fim, apareceu recentemente mais uma variante da preservação criogénica: a Humai é uma companhia que afirma que conseguirá ressuscitar os mortos a partir de 2045, recorrendo à inteligência artificial. A técnica proposta é preservar criogenicamente apenas o cérebro do individuo e, no futuro, implantá-lo num corpo artificial. Contudo, vários neurocientistas já vieram criticar este projecto, afirmando que, por um lado, nada garante que, preservando apenas o cérebro, este possa ser eficazmente reimplantado noutro corpo, considerando a interdependência de estruturas e as propriedades de integração de estímulos que caracterizam o sistema nervoso central; e por outro, o não existir a tecnologia que permita que tal o corpo biónico seja exequível. O próprio representante da firma reconhece que este objectivo está fortemente dependente de avanços técnologicos.
Muitas são as teorias que pululam na internet a respeito de fórmulas de trazer de volta esta tão amada personagem. Não é que George RR Martin precise de ideias… mas achámos que podíamos dar aqui umas opções, cientificamente fundamentadas para que em Westeros those who die do not necessarily stay dead, nunca esquecendo as sábias palavras de Samwell Tarly:
I’ve been worrying about Jon for years. He always comes back.
