Medicinas “Alternativas”

«Consideram-se terapêuticas não-convencionais aquelas que partem de uma base filosófica diferente da medicina convencional e aplicam processos específicos de diagnóstico e terapêuticas próprias». É deste modo que se encontram definidas no quadro legal as chamadas medicinas “alternativas”, designação pela qual são vulgarmente conhecidas. Contudo, o conhecimento dos seus princípios, benefícios e riscos, não parece acompanhar o galopante interesse nelas depositado. O que diz a legislação em vigor? Quais as modalidades regulamentadas em Portugal? Poderá a segurança do utente ficar comprometida? É legítimo equacionar um futuro em que as medicinas “alternativas” deixem de o ser? A segunda mesa-redonda do Choque Frontal procurará perspetivar a resposta a estas questões.

«O Choque FRONTAL destina-se a cobrir os temas mais problemáticos e controversos da atualidade médica, de modo a abordar abertamente várias vertentes e visões de um mesmo assunto». Quem o diz é a Diretora da revista FRONTAL, Margarida Vieira Lisboa, no discurso de abertura de um evento que vai ainda na sua 2ª edição. Desta vez, pretende-se «oferecer uma visão ampla acerca de uma questão que, por si só, nada tem de simples ou unifacetada»: as medicinas ditas “alternativas”, que progressivamente granjeiam maior adesão por parte da população portuguesa. «Como futuros médicos», afinal, «impera que tomemos decisões conscientes e, sobretudo, que nos informemos acerca das variadas escolhas que os nossos doentes tomam no que concerne à sua própria saúde». Está portanto lançado o mote para o debate, no qual participaram quatro palestrantes de reconhecida competência nesta área.

«Esta mesa-redonda fez-me reviver o passado», começa por dizer a Professora Doutora Emília Monteiro, moderadora da sessão. Com efeito, há cerca de 35 anos, na cerimónia de atribuição do grau de Doutoramento, ficou sentada lado a lado com um colega que se doutorou em Acupunctura. Além disso, a Professora refere que a unidade curricular de Farmacologia, no currículo anterior do curso de Medicina da NMS/FCM, contemplava uma aula teórico-prática dedicada às terapêuticas não-convencionais (TNC), como são denominadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

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Dito isto, a moderada passou a elencar uma tríade de problemáticas-chave a serem destrinçadas ao longo do debate:

  • No âmbito do enquadramento legal, como é tutelada a credenciação dos profissionais que aplicam as TNC, visando distinguir a boa da má prática?
  • Como avaliar a qualidade dos tratamentos prescritos pelas TNC?
  • De que forma se poderá salvaguardar a segurança do indivíduo doente/saudável que recorre a estes métodos terapêuticos?

O primeiro membro do painel a palestrar é o Professor Doutor José Faro, doutorado em Acupunctura e codiretor pedagógico da Escola Superior de Medicina Tradicional Chinesa (em que leciona disciplinas como Acupunctura Clínica, Topografia dos Meridianos e dos Pontos ou Fisiologia Energética). Na sua intervenção, começa por referir que «o diretor da entidade reguladora da saúde estima em 2 milhões o número de utentes, em Portugal, de terapêuticas não-convencionais». Por outras palavas, «cerca de um quinto da população portuguesa recorre a tratamentos deste tipo», de tal sorte que «não é possível eliminá-la – o importante é saber lidar com ela». Até porque «quem decide como é que vai ser tratado é o paciente».

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A intensificação do recurso às TNC por parte dos cidadãos portugueses e, em particular, a existência de um abaixo-assinado de 84 000 assinaturas em prol da validação de tais práticas justificou a necessidade de estas serem devidamente enquadradas do ponto de vista legal. Surgiu, assim, a Lei de bases n.º 45/2003 – aprovada por unanimidade parlamentar –, na qual se estabelece o “enquadramento da atividade e do exercício dos profissionais que aplicam as terapêuticas não convencionais”, reconhecendo-se “autonomia técnica e deontológica no exercício profissional”. Esta lei veio tornar «absolutamente legalizadas e reconhecidas» as TNC, designação genérica na qual está incluso um leque diversificado de práticas médicas, das quais a acupunctura é porventura a mais conhecida (possuindo, segundo a legislação portuguesa, um estatuto independente em relação à Medicina Tradicional Chinesa). Além desta, estão contempladas na legislação a fitoterapia, a homeopatia, a Medicina Tradicional Chinesa, a naturopatia, a osteopatia e a quiropráxia (Lei nº 71/2013) – legitimando-se, deste modo, a «liberdade de livre disposição do próprio corpo» relativamente ao arsenal de opções terapêuticas disponíveis.

As TNC são “referentes a um amplo conjunto de práticas de saúde que não fazem parte da tradição própria do país e não estão integradas no sistema de saúde dominante” (WHO, 2000). Destas, a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é um exemplo ilustrativo: fundada há cerca de 3 000 anos, na China, as suas modalidades «não se fundam nos modelos médicos convencionais», como mencionou o Professor, mas antes nas filosofias confucionista e taoista. Por este motivo, entende que

«haverá sempre uma parte do que nós fazemos que continuará em segredo, no sentido de incompreensível para quem não tem esta formação».

Senão, vejamos: um dos princípios da MTC para o diagnóstico diferencial prende-se com o facto de cada “doença” (sob a ótica da medicina tradicional) se poder desdobrar em múltiplos síndromes e, da mesma forma, cada “síndrome” em múltiplas doenças. A úlcera gástrica é o exemplo de uma patologia que à luz da MTC pode ser caracterizada por «12 síndromes diferentes típicos, cada qual implicando um tratamento completamente distinto».

A obtenção de evidência científica por meio de metodologias de investigação clínica dirigidas às terapêuticas da MTC tem saído frustrada por razões técnicas: «Há um problema tremendo que é a personalização que é possível fazer na MTC, o que dificulta a estatística. Não há dois pacientes iguais».

Não obstante a grelha teórica ser «completamente distinta», o Prof. Dr. José Faro menciona que

«um osteopata normalmente sabe muito mais de anatomia ou fisiologia do que o médico corrente, chamando-se por essa razão cirurgião osteopata».

Em termos de profissionalização, «ao fim de 5 anos está-se preparado para exercer» em MTC, à partida, sendo o convívio com a realidade clínica iniciado logo a partir do 2º ano de formação.

Apesar do seu reconhecimento e da legislação reguladora já existente em Portugal, a MTC ainda não está plenamente integrada no sistema de saúde. Deve-se, pois, ter «atenção redobrada à evolução do estado do paciente quando ele está a ser tratado simultaneamente por outro sistema» e, para este fim, promover um «clima de segurança» que permita ao doente declarar outros tratamentos a que recorre. A diabetes mellitus, exemplifica o Professor, representa um caso típico em que «pode haver necessidade de ajustamento da posologia».

A realidade hospitalar na China é, por contraste, bem diferente: «existem à volta de 3 000 grandes hospitais de MTC». Em qualquer hospital «não se recusa nenhuma patologia: há um pequeno serviço de medicina chinesa nos hospitais convencionais e vice-versa – o próprio hospital encaminha casos particulares». Aliás, à data de 1 de julho de 2017 entrou em vigor uma lei, aprovada pelo governo chinês, que protege o estatuto da MTC e fomenta investigação nessa área, rumo a uma medicina integrativa.

Entre as mensagens a reter desta primeira intervenção está a de que «temos de ser corteses e evitar posturas selváticas», apesar de o Professor asseverar que

«será sempre difícil um especialista de medicina tradicional chinesa explicar exatamente o que está a fazer a outro profissional de saúde», muito embora se trate de um «sistema absolutamente coerente visto de dentro, que tem toda a legitimidade científica».

A fim de tornar a MTC mais integrativa nos sistemas de saúde ocidentais, está-se atualmente a «traduzir os fenómenos concretos que acompanham a MTC em conceitos da medicina ocidental: é um problema de tradução, não de legitimação».

A segunda interveniente na mesa-redonda é a Doutora Mariana Lemos, Médica de Medicina Geral e Familiar, que trouxe a perspetiva de quem integra a acupunctura médica na prática clínica.

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A acupunctura tradicional é um importante elemento da MTC, cuja origem remonta à pré-história chinesa e cujos efeitos eram explicados através da modificação de energia Qi (ch’i, energia vital do corpo). A comunidade médica ocidental encara os mecanismos ligados à energia Qi da mesma forma como encara a medicina hipocrática e galénica – ou seja, enquanto práticas que carecem de bases científicas que as justifiquem. Porém, os efeitos da acupunctura são bastantes visíveis e reprodutíveis, fator que motivou o desenvolvimento de investigação científica na área.

Existe uma diferença fulcral entre a acupunctura da MTC e a acupunctura médica praticada no Ocidente: esta última alicerça os pontos de acupunctura postulados pela MTC exclusivamente em conceitos de anatomia e neurofisiologia, pautando-se pelo princípio fundamental de que os diagnósticos clínicos devem ser suportados por evidência cientificamente comprovada e aceite, com vista à salvaguarda da segurança e da eficácia desta já de si tão ancestral técnica terapêutica.

Data do mês de maio de 2002 o reconhecimento da Acupunctura Médica como “competência” da Ordem dos Médicos, existindo atualmente cursos de Formação Pós-Graduada em acupunctura a decorrerem em várias universidades do país, «aprovados tanto pelo Ministério da Saúde como pelo de Educação». Foi, de resto, na NMS/FCM que a Dra. Mariana completou o Curso de Pós-Graduação de Acupunctura Médica, encontrando-se atualmente a cursar um programa doutoral na mesma área.

A acupunctura exerce os seus efeitos de regulação do funcionamento do sistema nervoso a 4 níveis distintos:

  • Ação local – verifica-se em redor de todos os tecidos nos quais a agulha foi inserida. A acupunção estimula recetores neurológicos sensitivos da periferia, ocorrendo subsequentemente libertação de várias substâncias vasoativas e promotoras da cicatrização (substância P, bradicininas, VGF), bem como substâncias analgésicas (β-endorfinas);
  • Ação segmentar/medular – ocorre ao nível da medula espinhal, ptremrimariamente nos cornos posteriores. Será a dor sempre igual? A Dra. Mariana Lemos adianta que «a dor não é imutável», até porque a maioria dos «veteranos de guerra só sentem dor depois de saírem do campo de batalha». De acordo com a teoria do portão (gate control theory), proposta por Melzack e Wall, uma fibra nervosa mielinizada e de grande velocidade de condução (Aβ ou Aδ), ao ser estimulada numa área lesada, transporta mais rapidamente a sua informação ao SNC, bloqueando assim a transmissão do impulso nervoso proveniente das fibras C (mielinizadas mas de baixa velocidade), que veiculam a dor local. Ora, a acupunção estimula preferencialmente as fibras Aδ (na pele) e II/III (no músculo) – fibras pequenas e mielinizadas que transmitem ao SNC sensação de pressão/peso muscular –, donde derivará a clássica noção de meridianos em MTC (condutos pelos quais a energia circula pelo corpo todo), bem como a sensação de Qi, ou plenitude muscular, despontada pela acupunção;
  • Ação extra-segmentar – outro dos efeitos da acupunctura é a promoção da libertação central de péptidos opioides (β-endorfina, encefalina, dinorfina e orfanina), que concorrem para a sensação de bem-estar, o que levou à credibilização da validade terapêutica desta técnica pela comunidade científica. Mais: a acupunctura é capaz de induzir um estado de analgesia generalizada, por intermédio da ativação de uma via descendente de controlo de dor (mediante a estimulação da ‘peri-aqueductal gray’ e a consequente libertação de serotonina, noradrenalina e oxitocina);
  • Ação supra-espinhal – estudos de imagem evidenciaram uma «grande diminuição de sinal do sistema límbico», responsável por diminuir a componente afetiva da dor.

A acupunctura é muito usada na dor crónica músculo-esquelética e em algumas doenças orgânicas funcionais, patologias para as quais arrecada bons resultados clínicos. Mas a lista de patologias elegíveis para tratamento com acupunctura é vasta, segundo a British Medical Acupuncture Society (BMAS):

  • Dor primária miofascial (cefaleias de tensão, dor precordial atípica, dor abdominal crónica, gonalgia anterior, claudicação intermitente, …);
  • Dor nocicetiva músculo-esquelética (osteoartrose, entesopatias);
  • Doenças funcionais crónicas/recorrentes (síndrome do intestino irritável, enxaqueca, xerostomia, sintomas menstruais);
  • Fibromialgia (segundo «as últimas recomendações da Reumatologia»).

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Esta não é, porém, uma técnica isenta de riscos, «como nada em Medicina»: tem contraindicações e efeitos adversos, pelo que «pode não ser tão inócua quanto parece». Uma revisão dos casos de lesões traumáticas na literatura mostra que, além de hematomas/equimoses/hemorragias, podem ocorrer lesões traumáticas por perfuração torácica, das vísceras abdominais, dos nervos periféricos ou do SNC (atendendo a que as agulhas introduzidas na pele podem atingir profundidades entre 0,5 e 8 centímetros). De acordo com este estudo, entre 1965 e 2001 registaram-se:

  • 8 casos fatais de tamponamento cardíaco;
  • 90 casos de pneumotórax;
  • 2 casos fatais de septicemia por Staphilococcos;
  • 1 caso fatal de asma grave;
  • 25 casos de lesão medular;
  • 11 casos de hepatite aguda;
  • 48 casos de quebra de agulhas.

Contudo, a Dra. Mariana adverte que os estudos existentes parecem confirmar que a maioria dos efeitos adversos graves e mortais surgem no Mundo Oriental e/ou quando a acupunctura é praticada fora de contextos médicos, por pessoas sem formação ou com pouca experiência.

Concluindo, a oradora realçou que a Acupunctura Médica é uma técnica terapêutica com indicações clínicas, devendo ser complementar – e não alternativa – ao tratamento médico.

Seguiu-se a intervenção da Professora Doutora Maria do Céu Costa, que, enquanto vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Fitoquímica e Fitoterapia (SPFito), enfocou a relação estrutura-atividade em Plantas Medicinais e a Segurança Alimentar.

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A Fitoterapia – também conhecida como Medicina Fitoterápica ou Medicina Herbática – é definida pela OMS como

“aquela que utiliza preparações herbáticas produzidas pela sujeição dos materiais de origem vegetal à extração, fracionação, purificação, concentração, ou outros processos físicos ou biológicos”.

Esta prática medicinal de história milenar – a mais antiga das profissões no seio das TNC – tem ganho popularidade, refletida no crescente «acesso às plantas medicinais para tratamento sintomático» (particularmente condições autolimitadas, como gripes e constipações). Verificou-se, em paralelo, um incremento na aceitação e no desenvolvimento científico desta área, que viria a culminar na criação de um Decreto-Lei visando reconhecer e regulamentar a prática da Fitoterapia exercida em Portugal. Tendo sido Diretora da Direção de Avaliação Técnico-Científica de medicamentos no INFARMED (de 2005 a 2008), a preletora acompanhou o processo de criação e implementação do referido diploma legal: atualmente, esclarece,

«a própria fitoterapia está claramente legislada no espaço europeu – reconhece-se o uso tradicional de plantas medicinais para tratamento sem prescrição médica».

Os medicamentos à base de plantas podem definir-se como:

“Qualquer medicamento que tenha exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas” (Decreto-Lei nº 176/2006).

A Prof.ª Dra. Maria do Céu Costa salienta que «o mais importante é o controlo de qualidade àquilo a que é possível aceder»: à semelhança dos medicamentos convencionais para uso humano, também os medicamentos à base de plantas requerem uma Autorização de Introdução no Mercado (AIM), a ser concedida pelo INFARMED. Desta forma, «garante-se que o doente tem acesso a produtos com qualidade comprovada – a saúde pública fica protegida». Exemplo disto é a raiz de valeriana, utilizada para a formulação de um medicamento à base de plantas indicado nos casos de ansiedade ligeira temporária ou dificuldade temporária em adormecer.ManualPlantasMedicinais_500x500-500x500

«Das plantas chinesas, apena
s setenta estão já estudadas na farmacopeia europeia (sabem-se os compostos característicos da planta que permitem fazer o controlo da qualidade)». A validação dos fármacos pelas agências reguladoras é fundamental, por constituir o garante dos seus padrões de qualidade, segurança e eficácia em face do interesse público. Com efeito, as plantas medicinais são tidas como seguras e inócuas pela população em geral, prevalecendo a noção errónea de que por serem produtos “naturais” o seu uso está isento de riscos. Deve-se, pois, apostar na sensibilização dos utentes para o potencial de interações medicamentosas e efeitos adversos subjacentes às propriedades toxicológicas/farmacológicas intrínsecas aos medicamentos à base de plantas, havendo «obrigação de farmacovigilância e de notificação». Neste sentido, a Professora apelou à consulta do Manual de Plantas Medicinais: Bases Farmacológicas e Clínicas, de que é coautora. Segundo a sinopse,

“este livro foi escrito para estudantes e para profissionais das áreas de farmácia, medicina, nutrição, terapias não convencionais e alunos de cursos de formação e pós-graduação de áreas afins, oferecendo um texto de base científica apoiado em bibliografia atual, que aprofunda e complementa os conhecimentos sobre plantas medicinais na manutenção da homeostasia, na profilaxia e na terapêutica”.

É sabido que uma proporção significativa de medicamentos ocidentais convencionais derivam de partes de plantas medicinais, o que deixa transparecer uma base filosófica comum. Por outro lado, «tem que se profissionalizar a administração dos produtos dos ervanários». «O meu ideal é uma medicina integrada», confessa, no final, a Prof.ª Dra. Maria do Céu Costa. «A realidade é no sentido de aproximação e da harmonização».

Para perspetivar os contributos anteriores resta expor a visão da medicina baseada na evidência, representada pelo Professor Doutor José Alves, docente na NMS/FCM e Diretor do Departamento 4 de Medicina Interna do Hospital Fernando da Fonseca. O preletor inaugurou o seu discurso dizendo que «não há nada mais perigoso do que confundir a árvore com a floresta» ou recorrer a linguagem hermética e raciocínios obscuros para levar outrem a acreditar na palavra proferida por quem (supostamente) de direito – o que dá azo a argumentos (in)falíveis, como iconicamente ilustrado pelo seguinte: «esta cadeira é azul porque, como é óbvio, o céu é estrelado».

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«A discussão entre a acupunctura e as outras formas de tratar frequentemente descamba ou é colocada a níveis em que não devia», observa o Professor. «Eu encaro a acupunctura como fabulosa – adorava tirar a dor aos meus doentes», refere, ao mesmo tempo que reclama a necessidade imperiosa de as TNC se suportarem num «proof of concept mecanístico», já que racionalmente «não podemos validar uma coisa pelo número de pessoas que acreditam nela ou a praticam». Afinal, não deveriam restar dúvidas relativamente ao facto de que

«a Medicina é uma ciência», mas «a forma como é feita pode ser com mais ou menos arte».

A singularidade do sistema filosófico que edifica a MTC, e que o Prof. Dr. José Faro entende poder ser incomunicável aos profissionais do Ocidente, é contestada pelo Prof. Dr. José Alves: «fico um tudo-nada preocupado quando há coisas de que me querem crer que eu não preciso de saber» – o conhecimento «não deve ser mistificado» e muito menos se deve «confundir um conhecimento com a capacidade de explicar e de justificar o que se faz». No fim de contas, a legitimidade legal e a validade terapêutica das TNC estão na dependência de conhecimento científico que as suporte, pois só assim se poderão prestar serviços aos quais é reconhecida uma base de segurança e eficácia.

Acerca da controvérsia terminológica e do direito individual de opção pelo método terapêutico, o Professor atribuiu a tónica à problemática da responsabilização. Pode ser preciso reajustar a terapêutica de um indivíduo diabético que além da medicina tradicional faça uso de outras TNC?  Ora, pergunta, «e quem é que se responsabiliza se o doente tiver uma hipoglicemia?». Além do mais, convém relembrar que esta informação é muitas vezes mantida off the record pelo doente.

A demonstração mais empírica do que científica dos resultados terapêuticos associados às TNC colide com a abordagem estruturante da medicina científica ocidental. O Prof. Dr. José Alves frisa, uma vez mais, que entende a acupunctura

«como uma ferramenta médica tout cour: não vamos deificar nem diabolizar a ferramenta – vamos compreendê-la».

Para este fim, são necessários mais (e melhores) estudos de investigação científica na área da acupunctura, seguindo metodologias validadas e reproduzíveis, com vista à eventual integração simbiótica das duas abordagens no sistema de saúde ocidental.

Esta tentativa de conciliação entre os métodos terapêuticos aplicados pela MTC e a escola médica tradicional enfrenta, contudo, obstáculos técnicos não desprezáveis. Por exemplo, «um dos problemas da acupunctura é o double-minded: estudos com dupla ocultação são difíceis». Mas é já sabido que «não podemos confundir ausência de prova com prova da ausência: temos de arranjar indicadores indiretos – e há-os, em relação à acupunctura».

O que mais inquieta o Prof. Dr. José Alves é o «fundamentalismo». E explica porquê: «na medicina convencional existem modas: a vitamina D, o colesterol, … Preocupa-me muito a difusão não-científica que não é controlada. Não é raro nós criarmos uma sociedade em que as medicinas ditas “alternativas” evoluem não pelo valor científico, mas porque é moda». E, fazendo suas as palavras de um editorial da revista Lancet (2005), incita a uma tomada de posição:

«ou se concorda ou se rebate – mas não se ignora».

Tendo todos os membros do painel demarcado a sua posição, coube à Prof.ª Dra. Emília Monteiro tecer um balanço sumário do que até aqui se discutiu. Inicialmente, louvou o «ambiente de transparência» que tornou possível a publicação da legislação reguladora, o qual «favorece a discussão dos conteúdos e não dos territórios, potenciando a aprendizagem». De seguida, assumiu que

«somos ignorantes ainda em muitas coisas (os farmacologistas são os mentirosos mais assumidos): se existem várias alternativas no diagnóstico e no tratamento é porque ainda existem muitas coisas que não sabemos».

Em tais circunstâncias, a promoção da investigação científica nas diferentes áreas das TNC «é uma obrigação que todos nós temos», em prol da defesa dos utilizadores e da saúde pública.

Por outro lado, «dar liberdade ao indivíduo para que cada qual escolha fazer o que quiser com o seu próprio corpo» pode acarretar custos incomportáveis: «se correr mal, o SNS que se aguente e gaste o dinheiro que devia estar reservado para quem controlou melhor os seus fatores de risco». Em contraposição à abordagem adotada pela medicina convencional – na qual, se não se tiver seguido o protocolo da melhor prática, há «delegação de responsabilidades», «quando um doente opta por espetar a agulha ou beber o que entender, a responsabilidade é só dele».

Em suma, diz a moderadora, «o que nos deve unir – ou o que teoricamente une a Medicina que é ensinada nas faculdades de Medicina do país – é o princípio da avaliação da qualidade, da eficácia e da segurança». A caminhada rumo a uma “medicina integrativa” passará necessariamente pela existência de medidas de controlo e de qualidade que atestem a veracidade científica dos princípios estruturantes das TNC enquanto sistemas médicos.

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