Médicos Indiferenciados

Em finais de 2015  manifestou-se finalmente o cenário há muito previsto, primeiro pelos mais pessimistas, e depois pela maioria mais reticente: não há vagas para todos os recém-formados em Medicina na entrada para a formação complementar. Cento e catorze foram os médicos que, em 2015, juntando-se outros 158 no presente ano, com candidatura para o concurso de acesso à especialidade, ficaram de fora.. Paralelamente, abriu-se assim um precedente numa altura em que se parecia ter abandonado um passado de formação de médicos sem especialidade, ressurgindo em força a expressão “médico indiferenciado”.

INDIFERENCIADOS

Esta expressão é resultado de um passado incôndito da Medicina Geral e Familiar, e do seu colégio de especialidade fundador, o Colégio de Clínica Geral, criado no início dos anos 80 do século anterior. Anteriormente à criação deste colégio e posteriormente à fomentação do que hoje entendemos como Centros de Saúde, houve um êxodo de médicos de diferentes especialidades, incluindo médicos sem formação em nenhuma especialidade para os centros referidos. Alguns destes, aproveitando as alterações na Ordem dos Médicos (OM) e na legislação (no qual se destaca o Decreto-Lei n.o 310/82 e a (Portaria n.o 444-A/80), entraram para a carreira de Clínico Geral, permitindo ter uma formação numa medicina generalista e que assumisse os cuidados aos cidadãos numa perspectiva personalizada. Restaram outros, que não seguindo este tipo de formação formal, consolidaram-se na clínica através da acumulação da sua experiência, ficando apenas como indiferenciados, mas pouco diferentes dos Clínicos Gerais aos olhos alheios, perpetuando alguma confusão entre os dois termos.

Tradicionalmente, tratar-se-iam de profissionais da anteriormente apelidada “clínica geral”, fora da especialização hospitalar, que não teriam pedido ou tido equivalência da sua prática médica, muitas vezes trabalhando nos cuidados primários de saúde, ou em ambientes em que não se tivesse necessidade de uma especialização bem assente. Neste momento, começam a ressurgir como jovens médicos, com pouca experiência na prática da Medicina, e sem grandes certezas de a poder exercer num ambiente que se consigam desenvolver o seu domínio mais especializado e quiçá, também o mais geral. É provável que, por fruto da sua menor valorização, estarão mais susceptíveis ao trabalho precário, e também a outro cenário bastante negro e próximo: o desemprego médico.

Peremptória foi a reacção por parte da ANEM e Ordem dos Médicos e outras organizações, sindicais ou não, visando, na sua globalidade, a crítica de não terem havido vagas suficientes para todos que se candidataram ao acesso à especialidade. Entre os comunicados e chamadas de atenção, surgiu por parte da ANEM uma proposta explicativa passível de ser compreendida pelo o estudante de Medicina mais atento até ao cidadão mais desinformado sobre o tema em questão, realçante de que será urgente a necessidade de reduzir os numerus clausus (1517 no ano lectivo de 2015/2016) para o acesso ao curso de Medicina, seja pelo contingente dos licenciados, o qual corresponde a um acréscimo de 15% às vagas originais, seja no seu cômputo geral.

A reacção por parte da Ordem dos Médicos (OM) surgiu também num regime semelhante à da ANEM, criticando o surgimento desta nova geração de médicos indiferenciados. Através do seu Presidente do Conselho Regional do Norte, Miguel Guimarães, foi criticado o facto de se estar a formar médicos que “não oferecem a qualidade que deveriam ter”, traduzindo-se em problemas para a própria profissão e para o Sistema Nacional de Saúde, com repercussões sérias em termos de tratamento da população.

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Quanto aos órgãos sindicais, tanto o Sindicato Independente dos Médicos (SIM) como a Federação Nacional dos Médicos (FNAM) tiveram um maior foco na crítica à Administração Central de Sistemas de Saúde (ACSS) pelo desfecho final, nos atrasos sucessivos na calendarização da Prova Nacional de Seriação (PNS), na publicação da lista de candidatos e do mapa de vagas e das omissões que não constavam nele, entre outras irregularidades, considerando, que existiam razões para “exigir o que o concurso só ocorra até que todos os pontos apontados estejam resolvidos” (SIM) e a “suspensão imediata do processo de escolhas da especialidade do Internato Médico (IM) 2015”, retomando “logo e apenas quando tudo esteja regularizado” (FNAM). Esta última, na sua “Posição da FNAM sobre os Médicos “Indiferenciados””, abordou o Decreto-Lei n.º 86/2015, referente ao Regime do Internato Médico, apelando à sua revogação. Pediu-se, assim, a ” reformulação e clarificação do processo de atribuição de idoneidades para formação médica específica” e sugeriu a “criação de grupo de trabalho para discussão de soluções” visando a não repetição do desfecho do concurso. O aumento das vagas para a formação complementar tem sido constituído como uma solução de maior acordo entre as diversas entidades. No entanto, a Ordem dos Médicos, organismo que avalia e atribui idoneidade para a formação de novos internos de especialidade, mantém uma posição mais céptica. Refere o impacto que a aposentação dos médicos graduados tem na capacidade de assegurar a formação para os internos de especialidade, factor este aliado a outros como a saturação de alunos e internos e a fusão de alguns serviços, que tornam ainda mais difícil orientar uma formação com a qualidade exigida pela OM. Ainda assim, entre 2015 e 2016 houve um aumento de 107 vagas para o concurso, sendo que nos anos anteriores as vagas também aumentaram perto da ordem da centena: entre 2014 e 2015, verificou-se um aumento de 120 vagas, e, entre os anos imediatamente anteriores, 76 vagas (dados excluindo as vagas atribuíveis ao concurso B).

A Ordem dos Médicos tem feito um enorme esforço para conseguir o máximo. Mas não é possível vagas todos os anos. Chegámos ao limite.

José Manuel Silva, Bastonário da Ordem dos Médicos

Pouco é sabido sobre as expectativas e futuro no SNS daqueles que ficaram sem vaga. Como solução para um problema sem solução imediata, foi-lhes assegurado que pudessem manter em funções no SNS como anteriormente, e integrados em equipas. Segundo a Presidente da ACSS, Marta Temido, foi dada como solução excepcional a “a repetição da prova nacional de seriação em 2016 e uma nova possibilidade de ingresso na especialidade”, o que, por um lado poderá constar de uma nova oportunidade, um “descalçar da pedra” se se o poder dizer. Por outro, de solução não se poderá tratar, visto que é mais que provável que aumente o número de candidatos para o acesso ao concurso IM 2017, algo que, sem um aumento extraordinário de vagas disponíveis, apenas irá perpetuar o dilema de base.

Entre os que ficam, também há quem tenha partido. Seja por não ter vaga, querer exercer no estrangeiro, ter uma formação de diferentes contornos, ou para ter formação na especialidade que se sempre sonhou, somam-se os relatos de médicos a procurar terras além fronteiras. Um dos 114 realça o facto que “Não é um objectivo de vida ser indiferenciado”, sendo que o vê como temporário enquanto procura alternativas em Cirurgia Pediátrica noutros países europeus. É um cenário cada vez mais provável, quando se introduzem os números na equação.

Uma matriosca de problemas parece ser o cenário actual. Entre as soluções que foram apresentadas anteriormente, parecem salientar-se dois pólos principais: o de reduzir os numerus clausus no acesso ao curso de Medicina, reajustando o número de médicos a realizar formação pré e pós-graduada a longo prazo, e um pólo de aumentar o número de vagas de acesso à especialidade. Quanto ao primeiro, surgem recentemente as notícias que os numerus clausus se irão manter, mostrando intransigência por parte dos Ministérios da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior, e da Saúde. Quanto ao segundo, e face às alegações de que a Ordem dos Médicos não confere idoneidade ao máximo estabelecido, surge entre as paredes do Parlamento a intenção de realizar uma auditoria externa aos processos de atribuição de idoneidade da Ordem “para que não haja sombra de dúvidas sobre a atribuição de vagas e a capacidade real do país.”. Neste ponto, surge ainda a sugestão de Alberto Amaral, Presidente da Agência de Avaliação e Acreditação do Ensino Superior o qual, no contexto da revisão das idoneidades formativas sugere a possibilidade de “criar outras carreiras, de investigação, nos laboratórios”.

O Aviso n.º 10879-A/2016, publicado em Diário da República no dia 31 de Agosto de 2016, prevê agora que todos os médicos que não obtenham vaga em alguma especialidade possam repetir a Prova Nacional de Seriação em número indefinido. Actualmente, na base de dados nacional referente às estatísticas dos cursos superiores, surge o valor 0,1% no parâmetro de desemprego no curso de Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Num universo de pedras em sapatos e matrioscas de problemas, e agora com o desemprego médico à porta, é possível que a tendência seja para piorar antes de haver motivos para sorrir de alívio.

O Exemplo Inglês

Como é costume em terras de Sua Majestade, um dos valores mais altos que se levantam na Grã-Bretanha é o de competitividade. Pelo menos é que se pode apurar pelos rácios de competitividade disponibilizados na página virtual do National Health Service (NHS). Segundo os dados de 2015, houve cerca de 16308 candidaturas para o total de 8545 vagas. Verifica-se assim que nem todos os médicos que acabam os Foundation Years (2 anos para ganhar “core generic skills”, equiparáveis ao Internato do Ano Comum português) seguem de imediato para o treino da especialidade. Segundo o UK Foundation Programme Office em 2011, cerca de 70% dos inquiridos referiram ter prosseguido para os treinos da especialidade, ficando 30% de fora. Dentro destes, a maioria (7,6%) refere procurado outro tipo de formação fora do Reino Unido, entre destes o “locum work”, um tipo de trabalho médico por conta própria, podendo ou não ter supervisão ou formação, ao contrário do tradicional trabalho por conta de outrém. Entre os restantes, houve também médicos a procurar formação de especialidade dentro do RU (6,5%), fora (3,8%) e houve também quem tivesse aproveitado este percalço para fazer uma pausa na sua carreira médica (4,7%) alegando que, dado o treino rígido até então, era desejável “uma pausa natural na carreira”. Estes depoimentos podem ser o rationale por detrás de uma tendência crescente no NHS: o de prolongar o tempo entre os Foundation Years e o treino de especialidade, sendo que há cada vez menos “junior doctors” a prosseguir para o treino de especialidade no sistema (um decréscimo de 1251 médicos, quando comparadas as candidaturas entre 2013 e 2016).

A criação da Associação de Médicos pela Formação Especializada é relativamente recente. O que instigou a sua organização e desenvolvimento?

​A AMPFE – Associação de Médicos pela Formação Especializada, foi constituída na sequência do concurso de seriação para a especialidade médica de 2015 que, como é do conhecimento geral, determinou a exclusão de 114 médicos internos, impedindo-os de prosseguir com a sua formação alegadamente por insuficiência de vagas de especialidade para todos os candidatos. Esse concurso foi marcado por inúmeros atropelos à legislação. Antes de mais, pela insuficiência de vagas para todos os candidatos que, se não ilegal (pela interpretação da disposição transitória do novo Regulamento do Internato Médico) é, pelo menos, imoral tendo em conta a alteração do regime legal “a meio do jogo”, a “expulsão” do internato a meio deste e a efetiva existência de vagas aquando o concurso de 2015 que ficaram “guardadas” para reafectações. A esta questão acrescem ainda as irregularidades que ocorreram durante o processo concursal, como a falência do sistema informático nos primeiros dias, as sucessivas alterações à lista de candidatos e ao mapa de vagas, já com o concurso a decorrer ou, mais grave ainda, os erros na lista de candidatos, onde constavam médicos internos que, por força de terem rescindido o contrato ou emigrado, nunca poderiam completar o ano comum e, por isso, candidatar-se a uma vaga de especialidade. Não foi possível aferir se algum desses candidatos chegou a escolher vaga, porque nem a ACSS dispõe da lista de internos que completou o ano comum. Estas situações foram sendo denunciadas por vários colegas mas com pouco impacto mediático ou político. Perante a indiferença da Ordem dos Médicos e do CNMI, percebeu-se que seria necessário criar uma associação de médicos que, por força de grupo, representasse estes internos, defendesse os seus interesses e evitasse que esta situação se repetisse no futuro.

De acordo com o artigo 2.º dos estatutos internos da AMPFE, esta organização tem como fim “assegurar a representação dos médicos associados junto das entidades governamentais, públicas ou organizações profissionais e sindicais, nomeadamente na defesa do acesso à formação especializada a todos os médicos”. Como se consegue cumprir este objectivo?

Conseguimos, com o apoio da bancada parlamentar do PCP e do BE aprovar, na assembleia da república, duas propostas de resolução que prevêem a criação de vagas de especialidade para os médicos impedidos de prosseguir a sua formação. Contribuímos para a abertura de um número de vagas record no último concurso do internato de 2016, ainda que não tenhamos atingido o nosso principal objectivo, que era a criação de vagas em número suficiente para todos os candidatos.

Ainda de acordo com o mesmo artigo, de que formas é que a AMPFE pretende “colaborar com outras instituições ou organizações nacionais e internacionais, com vista a permitir a realização de estágios ou a procura de oportunidades de emprego para os seus associados”? Estas oportunidades de emprego restringem-se ao exercício da Medicina, ou são extensíveis a novas áreas?

​Até ao momento têm sido, essencialmente, no âmbito do exercício clínico. Na maioria dos casos, temos ajudados os colegas a preparar ​o processo de candidatura ao internato médico no estrangeiro. Temos relação com algumas empresas de prestação de serviços médicos, facilitando a colocação de médicos nos serviços de urgência em que sabemos existir o mínimo de apoio da equipa, para que não se sintam tão desamparados. Temos também alguns projectos em mente, nomeadamente a realização de parcerias com instituições de formação médica para realização do Curso de Suporte Avançado de Vida, com faculdades para facilitar o ingresso em programas de mestrado, doutoramento ou pós-graduações e com a Direcção Geral da Saúde a fim de realizar e participar em projectos de interesse nacional.

Qual é a posição formal da AMPFE perante o Aviso n.º 10879-A/2016, publicado em Diário da República no dia 31 de Agosto de 2016, que prevê que todos os médicos que não obtenham vaga em alguma especialidade possam repetir a Prova Nacional de Seriação em número indefinido, cessando igualmente o seu contracto com a instituição formadora?

É um retrocesso ao tempo dos famosos policlínicos, em que os médicos repetiam sucessivamente o exame de acesso à especialidade até conseguirem entrar. Durante este processo, vão “tapando buracos” aqui e ali, enquanto houver falta de clínicos nas urgências e centros de saúde. Ou então desistem do processo e emigram. É uma situação potencialmente fatal para o SNS porque nenhuma das alternativas é boa: ter recém licenciados a exercer de forma autónoma (sem supervisão adequada) numa urgência básica ou hospitalar é um risco para a saúde dos doentes; com a facilidade de mobilidade e reconhecimento de carreira dentro da União europeia, corre-se o risco de se assistir a um êxodo em massa de jovens médicos. Enquanto isto, continuam a faltar médicos de família a um milhão de utentes, apesar das promessas dos sucessivos governos. Portanto, não é uma estratégia oportuna e sim oportunista que, à boa maneira portuguesa, serve para desenrascar, mas com consequências futuras incertas.

De acordo com o conhecimento da AMPFE, quais foram as soluções encontradas pelos médicos sem especialidade para exercer uma profissão?

No inquérito que realizamos em Maio, a maioria dos médicos que se desvinculou do Serviço Nacional de Saúde optou por trabalhar como prestador de serviços (vulgo tarefeiro) em urgências ou centros de saúde. No entanto, os mesmos referem ser uma solução provisória até repetirem a PNS ou ingressar no internato no estrangeiro.
Cerca de 30% dos colegas emigraram ou estão em processo de emigrar, sendo Suíça, Alemanha, Luxemburgo e Inglaterra os países preferidos. Mas provavelmente esta percentagem, à data atual, deve ser maior, especialmente se os colegas que optaram por repetir a PNS não conseguirem colocação de novo. Alguns colegas decidiram prosseguir a formação pela via académica, nomeadamente em programas de mestrado, doutoramento ou mesmo pós-graduações. ​Temos também casos pontuais de médicos que assumiram funções em empresas privadas “não clínicas”, como a indústria farmacêutica ou de consultadoria em saúde.

Olhando para a PNS apenas como um exame de seriação e sem qualquer valor avaliativo, o que se pode inferir sobre os candidatos que ficaram sem vaga? São eles, conforme muitas vezes opinado nos media, maioritariamente oriundos de outros países?

A esmagadora maioria dos médicos internos sem vaga é de nacionalidade portuguesa e a maioria tirou o curso em Portugal. Se tomarmos os 114 como exemplo, apenas 26% são estrangeiros e dos portugueses, só 30% tirou o curso no estrangeiro. Da mesma forma, e contrariamente ao que o Bastonário da Ordem dos Médicos afirmou, não são médicos com “profunda falta de conhecimentos”. Tomando, de novo, os 114 como exemplo, se calcularmos a “média das médias de curso”, esta é de 13,8. E se contabilizarmos apenas os médicos formados em Portugal, a média é de 15,7. Aliás, se olharmos para o concurso de Julho de 2016, a média de nota da PNS obtida pelo grupo de médicos internos da especialidade e especialistas é inferior à dos recém licenciados. Parece-me seguro inferir que estes colegas, que ficaram sem vaga, não são menos inteligentes ou têm menos conhecimentos que os outros. Simplesmente ou por se terem preparado menos ou por lidarem pior com a pressão do exame ou mesmo por se adaptarem mal ao tipo de exame, acabaram por tirar uma nota inferior. Mas uma prova de seriação nunca deveria ser usada como prova de exclusão.

Acredita que o futuro da Medicina, considerando a atual posição política sobre o desemprego médico, passará obrigatoriamente por novas opções de carreira, nomeadamente ao nível da gestão hospitalar e investigação, ou, por outro lado, tenderá a uma regressão a “médicos de clínica geral” ou “médicos de urgência”?

Existem cerca de 29 mil médicos a exercer funções no SNS, dos quais cerca de 9 mil são internos, o que corresponde a cerca de 2,8 médicos por mil habitantes (bastante inferior à média de 3,3 da OCDE). Quase metade desses médicos está a 10 anos ou menos​ da idade de reforma o que significa, também, que estão desobrigados de realizar serviço de urgência. Em 2015, segundo a Ordem dos Médicos, emigraram cerca de 500 médicos, um aumento de 20% relativamente ao ano anterior. Por estas razões, infelizmente, penso que a pressão tenderá no sentido de usar estes médicos como “tapa buracos” nas urgências e centros de saúde. A isto acresce o facto de os cursos em Portugal serem focados na clínica, não preparando nem informando os alunos quanto a outras perspectivas de carreira. ​Isso não invalida, contudo, que as pessoas procurem outras opções, que podem passar pela docência e investigação, consultadoria em saúde, indústria farmacêutica. A informática médica, saúde ambiental e ocupacional, economia da saúde, por exemplo, são áreas em que um médico pode apresentar uma perspectiva única e, por isso, extremamente valiosa numa equipe de trabalho.


A FRONTAL  agradece a disponibilidade e amabilidade do Dr. Estevão Santos, Presidente da AMPFE, para a realização desta entrevista.

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