Caos e Ordem, Ordem e Caos – vocábulos antagónicos, são desta vez unidos num único sentido: o de perceber o que se passa, de facto, no mundo do ensino e do exercício da Medicina. Dia após dia, notícias de mudança chegam de várias frentes: extinção do Ano Comum, alterações na Prova Nacional de Seriação (que poderá vir a ser de acesso), internato médico no privado, cortes na remuneração de horas extraordinárias. Será que alguma informação importante escapa entre tamanha oferta? Façamos, pois, do caos uma ordem por decifrar, numa entrevista ao Professor Doutor José Manuel Silva, Bastonário da Ordem dos Médicos.

Prova Nacional de Seriação

FRONTAL (F): Relativamente ao Grupo de Trabalho da Prova Nacional de Seriação (GTPNS), constituído pelo Ministério da Saúde e responsável pela revisão dos moldes atuais em que a mesma está inserida, sabemos que um dos membros participantes representa a Ordem dos Médicos (OM). A Associação Nacional de Estudantes de Medicina (ANEM), na qualidade de entidade representante dos Estudantes de Medicina, defende um novo modelo de prova, abandonando o antigo esquema de prova referenciada com bibliografia única (Harrison’s). Qual a sua posição relativamente à reformulação da PNS?

José Manuel Silva (JMS): Todos defendemos a reformulação do atual modelo baseado no Harrisson’s, que é um modelo trágico e criticado – muito justamente – por todos. Apoiamos a mudança para um modelo baseado no National Board of Medical Examiners (NBME), de preferência realizado nos primeiros anos por esta entidade e assegurado por uma comissão portuguesa que colabora na seleção das perguntas e na verificação da sua tradução. Apoiamos também a evolução posterior para a constituição de um grupo profissionalizado que, replicando o modelo do NBME, possa elaborar as perguntas em Portugal e em português, de acordo com a nossa realidade. Devemos apoiar-nos na assessoria do NBME que é, sem dúvida, um modelo profissionalizado, validado, independente e com garantia de que ninguém tem acesso às respetivas perguntas – o que é algo muito importante no nosso país.

De qualquer forma, a mudança de modelo é um imenso salto qualitativo porque não podemos mais continuar a pactuar com um exame feito com base em cinco capítulos do Harrison’s e essencialmente virado para a memorização direta e de curto prazo.

F: Pode adiantar-nos algumas informações no que toca a prazos e condições de aplicação da nova PNS?

JMS: Em princípio, o modelo seria para aplicar em 2015. Já deveríamos ter informações da parte do Ministério relativamente a essa matéria – não temos ainda. O primeiro Grupo de Trabalho de reformulação, que definiu as linhas gerais da alteração do atual modelo da PNS, já terminou os seus trabalhos há um ano. Portanto, tudo está a ser feito muito lentamente, pelo que não podemos garantir prazos nem objetivos.

F: Qual é, para si, o modelo ideal de seriação médica?

JMS: O modelo ideal de seriação é um que conjugue uma prova nacional com os anos de estudo na faculdade e a média de curso. Não podemos concordar que um único exame, ainda que nacional e igual para todos, se sobreponha a 100% relativamente a um estudo de muitos anos, que implicou a realização de dezenas de exames. Deste modo, aquilo que está previsto é que a média do curso conte 25%, utilizando-se uma fórmula de ponderação para equilibrar as diferenças entre as diversas escolas médicas.

Parece-me que é também algo que reúne o consenso de todas as partes e que, para uma decisão inicial que depois irá sendo avaliada, é bastante equilibrada. As pessoas passam a ter a noção de que aquilo que fazem na faculdade é importante também para o modelo de seriação na escolha das especialidades e passarão a encarar o ensino e a avaliação pré-graduada de outra maneira.

Internato do Ano Comum

F: O Internato do Ano Comum (IAC), um ano de transição para o ingresso no Internato Médico, foi também alvo de estudo por um outro Grupo de Trabalho, o de Revisão do Internato Médico (GTRIM). Uma das recomendações deste grupo, constante do seu relatório final, passa pela harmonização do programa curricular do 6º ano de todas as escolas médicas. Esta harmonização terá como objetivo final a extinção do IAC, já a partir de 2015. Avaliando o panorama atual, pensa que esta meta será cumprida no prazo proposto?

JMS: A suspensão do IAC foi de alguma forma tacitamente aceite – com aquela convicção que planear algo a três anos em Portugal é absolutamente imprevisível. Isso pressuporia que o sexto ano profissionalizante teria condições para substituir o Ano Comum, garantindo a mesma integração e formação prática aos jovens médicos, de forma a preservar os doentes desses jovens médicos (e os próprios) da sua inexperiência. Assim, considerámos que esse ano – algo que também é consensual entre todas as partes – tem sido muito importante para a qualidade dos médicos portugueses. Se houver condições poderia eventualmente acabar o Ano Comum, mas eu não antevejo que estejam reunidas essas mesmas condições. Por outro lado, vão levantar-se duas outras questões. Primeiro, para acabar com o Ano Comum seria necessário juntar dois anos no acesso à especialidade. A verdade é que nós já temos, neste momento e num ano só, um excesso de candidatos para o número de vagas. E os serviços clínicos estão saturados de internos. Portanto juntar dois anos era pior que meter o Rossio na Rua da Betesga.

“A suspensão do IAC foi de alguma forma tacitamente aceite – com aquela convicção que planear algo a três anos em Portugal é absolutamente imprevisível”.

Segundo, haverá jovens – algumas centenas – que provavelmente não vão ter acesso à especialidade. Por isso é necessário, na nossa ótica, manter o Ano Comum pelo menos para esses, para lhes dar um ano de prática clínica que lhes permita entrar no mercado de trabalho já com maior segurança. Para eles, e para os doentes.

F: Considera esta uma alternativa viável face à atual conjuntura de cortes orçamentais? Há, aliás, outra alternativa?

JMS: É evidente que o Estado terá interesse em reduzir o número de anos em que está a pagar a formação dos futuros especialistas. Mas esta questão também é normalmente insuficientemente avaliada porque aquilo que nós consideramos – e não há nenhum estudo que o avalie – é que os internos pagam a sua especialidade com o seu trabalho. Ou seja, a retribuição que recebem não é uma retribuição dada apenas para pagar a sua formação, é uma retribuição que neste momento até será certamente insuficiente para pagar o seu trabalho, quer em termos de qualidade, quer em termos de quantidade. Os hospitais dependem dos internos, que desenvolvem um trabalho imenso e que não está devidamente contabilizado e reconhecido.

Acho que não podemos olhar para o pagamento da formação pós-graduada na especialidade dos médicos como algo que é concedido como um benefício particular atribuído aos médicos quando, de facto, o trabalho de um interno, de muitas dezenas de horas por semana, muito para além daquilo que é o seu horário normal de trabalho, é imenso e essencial ao Serviço Nacional de Saúde (SNS). Como tal, a retribuição que eles recebem é absolutamente justa e não um privilégio.

“Os internos pagam a sua especialidade com o seu trabalho.”

F: Segundo a proposta do GTRIM para o acesso à especialização, a OM será responsável pela avaliação das necessidades de cada hospital no que concerne ao número de internos, estipulando a partir daí, em articulação com os seus Colégios, o número de vagas disponível para o regime de Internato Médico. De que forma é feita esta avaliação? Que critérios irão, no futuro, determinar o número de vagas?

JMS: Nós, até aqui, avaliamos se os serviços têm idoneidade formativa e, depois, se têm capacidade formativa – isto é, qual o número de internos que pode receber por ano e qual o número máximo de internos que pode ter. E isto é muito importante, particularmente nas áreas médicas mais técnico-cirúrgicas, onde, de facto, o número de procedimentos praticados pelo interno é essencial para a sua desenvoltura no futuro e posterior independência técnica como especialista. Está definido para cada Colégio um currículo mínimo, que cada vez mais está padronizado a nível europeu. O que a Ordem fornece é esta informação. Depois os hospitais pedem o número de vagas que entendem dentro desse limite, e o Ministério abre o número de vagas que também entende.

Até ao ano passado não havia problemas porque havia capacidades formativas em excesso para o número de candidatos. Este ano já foi dramático conseguir uma vaga para todos os candidatos, e prevê-se que para o ano isso seja impossível. E foi dramático não tanto por falta de capacidades formativas, mas porque os hospitais não querem receber internos, uma vez que não lhes querem pagar o vencimento. Isto porque estão a ser absolutamente colocados no limite em termos de sobrevivência financeira. São os hospitais a quererem reduzir o número de internos, já que começam a ficar com o seu quadro de especialistas preenchido e começam a ver os internos como uma força de bloqueio na produção quantitativa do hospital.

“Estarmos a formar jovens para os exportarmos para os outros países também não faz sentido, humano e económico.”

Neste momento, estamos confrontados com uma situação em que vamos ter vagas insuficientes para o número de internos, vagas essas que vão estar condicionadas não só pela capacidade formativa mas também pelo desinteresse dos hospitais em abrir vagas para não pagarem aos jovens internos. Este ano, inclusive, já foi necessário obrigar hospitais a abrir – a aceitar a abertura – de vagas.

A Ordem não pode permitir que as capacidades formativas sejam ultrapassadas e colocar em risco a formação dos internos, para que estes não cheguem ao fim da especialidade sem o currículo necessário para serem aprovados. Estas são circunstâncias que, em algumas situações, já se estão a verificar: há serviços que têm idoneidades parciais, ou seja, só podem dar formação durante um número determinado de anos que não corresponde ao número de anos de formação, pelo que o interno tem de ir para um outro hospital completar a sua formação. Assim vai somar-se aos que já estão nos hospitais de referência e desequilibrar o número de internos, o que terá de ser contabilizado também. Até aqui, não existia essa preocupação, porque não era necessário. Mas agora terá de existir também nos Colégios. Esta é uma das razões pela qual nós temos insistido na redução dos numerus clausus: de facto a formação pré-graduada com qualidade está ultrapassada. Há jovens a mais nos cursos de Medicina e, ao mesmo tempo, estamos a assistir a um emagrecimento do SNS. Não há lugar para tanta gente em termos de formação.

F: Ainda dentro do modelo de acesso, propõe-se a inclusão de uma Prova de Comunicação Oral (PCO), à semelhança do modelo adotado pelos países do Norte da Europa e da competência da OM. Tem já em mente o que se pretende avaliar com esta prova? E a metodologia sobre a qual a mesma vai assentar?

JMS: A PCO é uma prova que tem sido feita com base em vídeos de casos clínicos ficcionados, para verificar se os candidatos entendem o diálogo entre o doente ficcionado e o médico, e se conseguem reproduzir a situação e discuti-la. Tem havido poucos chumbos. Nós pretendemos ser cada vez mais rigorosos nessa área porque há alguns problemas de comunicação. Infelizmente, no passado, pessoas que foram chumbadas pela Ordem conseguiram, por via das influências, uma autorização ministerial para começarem a exercer mesmo sem a prova de seriação cumprida. Neste momento parece-nos que a decisão da Ordem está a ser respeitada e que, portanto, esses problemas do passado já não se levantam. Mas nós pretendemos ser o mais rigorosos possível nessa avaliação, porque sem uma boa comunicação não há relação médico-doente, não há um bom entendimento do doente, e há um maior risco de serem cometidos erros médicos.

F: É possível que a aprovação na PNS, com a inclusão da PCO, pressuponha a obtenção, pelo candidato, de uma nota mínima de acesso. Até que ponto se estará, deste modo, a limitar o acesso à OM?

JMS: Nós não estamos a limitar o acesso à OM. Estamos a cumprir os requisitos, à semelhança daqueles que existem noutros países, que permitam às pessoas ser médicas. Ninguém discute que a capacidade de comunicação com o doente é um requisito essencial, daí que não se chame Prova de Língua mas Prova de Comunicação. Não estamos a limitar: estamos a impor um nível mínimo de qualidade e capacidade de comunicação aos médicos que vêm exercer Medicina em Portugal para se poderem relacionar com os doentes. Essa é a nossa obrigação. Senão, em última instância e reduzindo ao absurdo, abríamos a inscrição na OM a toda a gente que quisesse ser médico para não bloquearmos o acesso à OM.

Vagas no Privado

F: No fim do ano passado foram abertas pela primeira vez vagas para o Internato Médico em instituições privadas. Que vantagens vê neste processo?

JMS: Não distinguimos público de privado: a OM tem de garantir qualidade de formação, e é isso que avalia da mesma forma em ambos os setores. Assim, a partir do momento em que os Colégios considerem que em determinado hospital privado há capacidade e idoneidade formativa para certa especialidade e para determinado número de anos, está cumprida a função da Ordem.

O acompanhamento e avaliação desses internos é feito como no setor público. O acesso dos internos a essas vagas de especialidade é exatamente pela PNS. Cumpridas estas regras, para nós, não há qualquer distinção entre público e privado. Quanto ao pagamento, é uma questão a ser posteriormente resolvida pelo Governo, a qual já não está relacionada com a Ordem. Há algumas limitações no setor privado, como é o facto de não terem uma urgência aberta nos mesmos moldes que no setor público, e que é essencial para a formação do futuro especialista. Mas isso até poderá ser feito em parcerias com hospitais públicos, para que esses internos possam estar presentes nas urgências.

Este é todo um processo dinâmico que está no seu primeiro ano, nos seus primeiros meses de vida, mas do qual estamos convictos que poderá chegar a bom porto, com a vantagem adicional para os jovens de existirem, pelo menos, mais meia dúzia de vagas que lhes permitirão tirar a especialidade.

F: Que influência poderão ter os numerus clausus e o número de faculdades de Medicina sobre o processo de Internato em hospitais privados?

JMS: Há candidatos a mais para o número de vagas disponível e, portanto, as pessoas, em função da sua nota de seriação, fazem a sua escolha entre público e privado de acordo com a perceção de qualidade que têm dos serviços e da sua própria formação. Eu penso – não tenho dúvidas – que os hospitais privados que estão a fornecer formação estão extremamente empenhados em demonstrar que têm capacidade para fazer essa formação com qualidade, e que têm qualidade para tal. A avaliação prévia concluiu exatamente nesse sentido.

F: Prevê, deste modo, um futuro aumento do número de vagas nestas instituições? 

JMS: Depende da avaliação que for sendo feita e do interesse dessas instituições em solicitar avaliação de idoneidade para formação. Isto porque alguns hospitais a solicitaram mas não estão interessados em formação. Queriam ter, no fundo, a avaliação da idoneidade como positiva, que é como que um selo de qualidade, importante para as instituições.

Internato no Estrangeiro

F: Constata-se, atualmente, uma tendência crescente dos estudantes quanto à intenção de completar a sua formação médica num país estrangeiro. Como é que a OM, que regulamenta e contribui para o ensino médico e defende os direitos e os deveres dos médicos em Portugal, analisa esta situação?

JMS: Há aí, pelo menos à partida, duas vertentes. Uma é o médico que faz todo o internato no estrangeiro – o que é algo que nos transcende. Quando os internos fazem toda a sua formação num país da Europa terão, no final, a sua especialidade automaticamente reconhecida em Portugal desde que tenham terminado esse período com avaliação no respetivo país e se inscrevam na OM respetiva. Outra questão são os jovens que vão fazer um período de formação durante o seu internato da especialidade num país europeu; isso nós vemos com muito bons olhos, achamos, inclusive, que devia ser obrigatório. Indiscutivelmente, os períodos de formação no estrangeiro são extremamente benéficos, mesmo que até haja capacidade formativa na mesma área em Portugal. Portanto, esperemos que esses períodos de formação sejam reconhecidos. Desde que o diretor do serviço explique a razão do estágio e dê a sua concordância relativamente à qualidade do serviço em que vai ser feita essa formação, tudo bem. Será desejável que nem o Governo, nem os hospitais, coloquem restrições inultrapassáveis à mesma. Eu próprio estive na Alemanha durante a especialidade e isso, claramente, dá-nos toda uma outra visão da Medicina e da organização do nosso SNS.

F: Com que olhos vê o Professor a emigração dos jovens recém-formados em Medicina?

JMS: De facto não faz sentido que Portugal aposte na formação de jovens técnicos altamente diferenciados como são os médicos, para depois os exportar a custo zero para outros países e outras economias que deles beneficiam. Isto é um desperdício económico e intelectual para o país. Ainda recentemente, a Alemanha anunciou a sua intenção de contratar 200 mil profissionais, incluindo médicos, dos países do sul da Europa, reconhecendo a qualidade da formação portuguesa. É receber 200 mil técnicos altamente diferenciados a custo zero, que não deram despesa ao país para a sua formação. Por isso Portugal deve adequar as necessidades de formação pré-graduada ou deve adequar a formação pré-graduada às necessidades do país, em todas as áreas, e direcionar os jovens para essas necessidades, definindo os cursos e os numerus clausus com base nesses dados.

“Portugal deve adequar as necessidades de formação pré-graduada ou deve adequar a formação pré-graduada às necessidades do país.”

F: Pensa que devem ser mobilizados esforços no sentido de se reverter este fenómeno? De que forma?

JMS: Sim, nós já nos estamos a mobilizar, nomeadamente ao encomendar um estudo sobre demografia médica à Universidade de Coimbra. Este estudo irá permitir fazer o planeamento das necessidades de médicos nos próximos dez anos em Portugal. O Ministério da Saúde disponibilizou bases de dados da ACSS para que o estudo pudesse ter um fundo científico fidedigno e, portanto, uma base de dados tão de acordo quanto possível com a realidade nacional. Esperemos que esse estudo sirva ao Governo para planear os numerus clausus em Medicina de acordo com as necessidades futuras do país, evitando a falta de médicos, mas evitando ainda o excesso que nos conduz a uma completa mercantilização da Medicina em Portugal.

F: Considerando que há um grande número de alunos portugueses a completar o ensino médico no estrangeiro, acha que o método de integração dos mesmos no Internato Médico em Portugal se coaduna com os diferentes percursos académicos desses outros países?

JMS: Nós não podemos dar essa validação, já que não os conhecemos. Há de facto modelos de formação diferentes nos vários países. Mas a partir do momento em que os jovens regressam a Portugal, realizam o exame de seriação e são colocados, passam a funcionar com a nossa realidade. Aquilo que verificamos também é que cada vez mais esses jovens equacionam a hipótese de não regressar a Portugal porque percebem que as perspetivas de carreira, no nosso país, sobretudo as perspetivas de futuro profissional recompensador, estão neste momento muito comprometidas.

“Evitando a falta de médicos, mas evitando ainda o excesso que nos conduz a uma completa mercantilização da Medicina em Portugal.”

F: Como é que avalia o ensino pré-graduado em Portugal?

JMS: O ensino médico em Portugal é de elevada qualidade. A atestá-lo temos a qualidade do SNS e a qualidade dos especialistas portugueses que são ativamente recrutados por países europeus ditos mais desenvolvidos, como França, Alemanha, Dinamarca, Inglaterra. Isso é um selo de qualidade dos nossos médicos, não só porque têm uma grande formação, como têm uma grande facilidade em falar línguas, uma grande plasticidade de adaptação a diferentes culturas, além de serem excelentes trabalhadores. São muito bem recebidos e ativamente recrutados por outros países.

Perspetivas da Carreira Médica

F: Outra das manchetes que “chocou” a comunidade médica (e a sociedade em geral) foram os cortes de 60% na remuneração de horas extraordinárias. Acha pertinente o alarido à volta desta questão ou pensa que será uma matéria a relativizar?

JMS: Não é propriamente uma matéria a relativizar. As horas extraordinárias eram reconhecidamente uma forma de completar os salários-base baixos. Talvez os médicos se tenham acomodado demasiado a estes, complementados com horas extraordinárias. Mas também era uma forma de o Estado e os doentes terem disponíveis mais horas para benefício desses mesmos doentes. E as horas extraordinárias eram feitas, não por vontade dos médicos, mas por necessidade das instituições. Transmitiu-se a ideia, às tantas, de que eram os médicos que decidiam fazer horas extraordinárias, iam bater à porta da administração e diziam “no próximo mês apetece-me fazer horas extraordinárias porque preciso de comprar um carro novo”.

Apesar de tudo, fruto da mobilização geral médica do ano passado, conseguiu-se um acordo minimamente razoável e que privilegia sobretudo os jovens médicos, acordo esse que não foi conseguido por nenhuma outra profissão pública e se deveu à unidade e mobilização dos médicos e ao diálogo entre as várias associações profissionais representativas, formais e informais.

“Transmitiu-se a ideia, às tantas, de que eram os médicos que decidiam fazer horas extraordinárias, iam bater à porta da administração e diziam «no próximo mês apetece-me fazer horas extraordinárias porque preciso de comprar um carro novo».”

Neste momento, porém, tudo está a ser condicionado pela grave crise e os erros de governação continuam a ser feitos no nosso país. Eu não sei prever o que vai acontecer no futuro imediato porque Portugal está perante uma equação insolúvel de aumento da dívida pública, redução do PIB, aumento do desemprego, aumento do volume de juros a pagar, e isto é insuportável e insustentável. Se não conseguimos resolver o problema do país tudo o resto se vai desmoronar. É por isso que muitas vezes eu falo mais de questões de Economia e de governação e menos de Saúde, exatamente porque os problemas na Saúde não são problemas da Saúde, são problemas do país e da crise económica e financeira, que se refletem negativamente na Saúde.

F: Com um excesso de formandos em Medicina, invariavelmente traduzido num excesso de internos, não é o desemprego médico um motivo cada vez maior de preocupação?

JMS: É um motivo de preocupação e neste momento, de alguma forma, nós já temos desemprego médico e dificuldades de empregabilidade. E por isso temos médicos a emigrar: médicos especialistas e médicos já com alguns anos de experiência que deixaram de ter uma perspetiva de carreira em Portugal e, sobretudo, não têm condições para se mobilizarem para o interior do país. Isto porque os médicos atualmente não querem mobilidade, se bem que não há maior mobilidade do que irem para o estrangeiro. E já nem se põe a questão de a recusarem. Põe-se, sim, a questão de se mobilizarem para zonas do planeta onde lhes são oferecidas condições mínimas para desempenharem a sua profissão com satisfação e realização técnica e profissional e, naturalmente, o mínimo de retribuição que lhes permita ter um nível de vida condigno. É isso que qualquer profissional exige, particularmente quando desempenha uma profissão extraordinariamente sensível e complexa como é a de Medicina. Esperemos que não se cometam erros irreparáveis para o futuro, por força do desespero do presente.

“Os problemas na Saúde não são problemas da Saúde, são problemas do país e da crise económica e financeira, que se refletem negativamente na Saúde.”