Uma Voz Chamada Esquizofrenia

É agradável pensar que longe vai o tempo em que os doentes mentais eram rotulados de “loucos”, fechados a sete chaves e sete cadeados afastados da população, sobremedicados e maltratados por uma sociedade receosa das suas atitudes instáveis e potenciais comportamentos agressivos. Infelizmente, essa realidade não nos é assim tão distante, embora o olhar sobre a doença mental se tenha alterado, ainda que não a um nível desejável. A melhor arma para combater o estigma da doença mental é, precisamente, o conhecimento e, nas palavras do autor britânico Terry Pratchet,

They say a little knowledge is a dangerous thing, but it’s not one half so bad as a lot of ignorance.

Se, inicialmente, a esquizofrenia era igualada a “loucura” e garantia uma passagem sem retorno certo de um cárcere, actualmente trata-se de uma doença sobejamente conhecida e facilmente rotulável por uma sociedade cada vez mais sedenta de rótulos fáceis – qualquer pessoa com um comportamento bizarro ou fora do comum é rapidamente apontada como “esquizofrénico” pelas gerações mais novas, que a encaram como uma bizarria ou excentricidade. O conhecimento real da doença pela população, esse, ainda tem um longo caminho a percorrer.

What about the world of a schizophrenic? Maybe it’s as real as our world. Maybe we cannot say that we are in touch with reality and he is not, but should instead say, his reality is so different from ours that he can’t explain his to us, and we can’t explain ours to him. The problem, then, is that if subjective worlds are experienced too differently, there occurs a breakdown in communication… And there is the real illness.

Philip K. Dick, autor americano de livros de ficção paranóide (1928-1982)

Nada define melhor a Esquizofrenia do que o seu próprio nome: a junção de σχίζειν (esquizo – quebrar) com φρήν (frenia – mente) resulta numa amálgama representativa do sofrimento daqueles que padecem desta doença, o quebrar da mente. Foi descrita pela primeira vez no início do século XX por Eugen Bleuler, que a distinguiu claramente da demência os doentes que tinham alucinações auditivas, delírios e pensamento desorganizado. Os critérios de diagnóstico da doença foram-se alterando ao longo dos tempos, bem como a sua classificação em vários subtipos. Tanto a American Psychiatric Association (APA) como a Organização Mundial de Saúde (OMS) propõem critérios diferentes, tendo a APA o DSM-V, publicado em 2013, e a OMS o ICD-11, em versão preliminar. Em Portugal, o mais seguido actualmente é o DSM-V, que requer:

Os sintomas mais comuns nesta doença são as alucinações (as conhecidas “vozes”), delírios (crenças infundadas), o discurso desorganizado, o comportamento psicomotor anormal, os sintomas negativos (apatia e embotamento afectivo), a limitação cognitiva, a depressão e a mania. Dá-se particular ênfase às alucinações e delírios pelo choque emocional com que os doentes são confrontados aquando dos surtos psicóticos (ou seja, aquando do surgimento destes sintomas). Sem qualquer tratamento, os sintomas agravam e a percepção da realidade do doente vai-se tornando cada vez mais deturpada, elevando o risco de comportamento suicida e diminuindo a possibilidade de bom prognóstico. A violência pode, de facto, ocorrer pela distorção da realidade, mas não está presente na maioria dos casos.

Esta doença surge normalmente no início da idade adulta, atingindo preferencialmente o sexo masculino. A progressão da doença, quando o doente mantém relativa consciência de que “algo não está bem” (o chamado insight), leva a um isolamento social, tanto pelos delírios paranóicos, como pelo receio de que o achem diferente. Este isolamento é também notório após tratamento ou internamento, por receio de estigma em contexto laboral ou social. O doente pode oscilar entre estados de irritabilidade e agressividade para depressão e falta de energia, sem qualquer empenho nas actividades que anteriormente lhe dariam prazer.

Estima-se que, em Portugal, a Esquizofrenia afecte entre 40 a 60 mil pessoas, representando um fardo significativo em termos terapêuticos, ocupacionais e sociais para os doentes e famílias. Muitas vezes, os doentes não conseguem o apoio social e familiar que necessitam para o controlo da sua doença e têm recaídas frequentes. Esta situação torna-se particularmente dramática na manutenção de emprego, onde a doença, quando em fase aguda ou não medicada, pode ter consequências desastrosas.

Como dito anteriormente, a Esquizofrenia foi várias vezes representada na Sétima Arte, sendo o seu exemplo mais premente o filme Uma Mente Brilhante (2001), de Ron Howard. Apesar de este filme ter atingido celebridade por apresentar de modo credível a vida de um génio matemático e a sua vivência com a doença, existem outros filmes que retratam o modo como os familiares lidam com a doença e qual o impacto que ela tem em termos profissionais. Em Benny & Joon (1993), um destes exemplos, Joon é uma doente esquizofrénica que está a cargo do irmão, que é o seu único cuidador. O filme foca temas como a não-adesão terapêutica e a incapacidade de levar uma vida independente, apesar de, como é hábito em Hollywood, os verdadeiros dramas que esta doença acarreta passarem um pouco ao lado.

Infelizmente, não existe uma causa concreta e identificável para a esquizofrenia – existe toda uma combinação de factores genéticos, ambientais e neurobiológicos que podem estar na sua origem, mas a maneira como eles se interligam e originam a doença não está compreendida.

Estima-se que os marcadores de risco genéticos estejam presentes em 10% dos casos de esquizofrenia, havendo, no entanto, uma clara tendência para agregação familiar. Contudo, o modo de transmissão não é, de forma alguma, linear. Alguns estudos recentes apontam para uma maior importância dos genes relacionados com a imunidade, que possam estar na base dos processos neuroimunológicos implicados na esquizofrenia. Assim sendo, a genética não estaria só implicada na tendência comportamental esquizofrénica (ou seja, não estaria somente implicada em processos psicológicos), mas antes numa base estrutural da doença. É com base num pressuposto genético, que originaria um fenótipo específico, que assenta a esperança de encontrar marcadores objectivos dos processos que levam aos sintomas psicóticos, o que revolucionaria o modo como diagnosticamos a doença.

Em termos neurobiológicos, sabe-se que existem também alterações estruturais das redes topográficas neuronais que estão na base das ligações entre zonas cerebrais. A teoria actualmente mais aceite da origem desta disrupção de redes é de que, no decurso da gravidez, existem de facto alterações do desenvolvimento cerebral, resultando em ligações neuronais anómalas. No entanto, não é claro se as redes neuronais modificadas observadas na esquizofrenia é o produto directo de um desenvolvimento cerebral aberrante, se de uma adaptação a outras alterações estruturais.

Os factores sociais a ter em conta nesta doença carecem, uma vez mais, de explicação simples. Existe uma maior prevalência da esquizofrenia em meio urbano e entre famílias de emigrantes, não se sabendo se é por haver exposição a algum factor agressor presente num meio “tipicamente menos saudável”, se pelos maiores níveis de stress e maladaptação, no caso das famílias emigrantes. Mais ainda, presume-se que esta prevalência também possa ser explicada por um maior número de diagnósticos feitos nestes meios.

O tratamento da esquizofrenia passa por abordagens medicamentosas, psicológicas e sociais. Prevê-se o surgimento de novos fármacos, bem como um refinamento de psicoterapia. Além disso, algumas terapias somáticas, como a estimulação magnética transcraniana ou estimulação cerebral profunda, podem ganhar um novo impacto, aliadas ao desenvolvimento de uma rede de cuidados para a saúde mental que permita uma reabilitação e inserção na sociedade mais eficiente.

Em termos de novas terapias medicamentosas, estão a ser desenvolvidos estudos sobre a influência dos transportadores de glicina e dos receptores α-7-nicotínicos de acetilcolina, de forma a suplementar os fármacos já existentes (anti-psicóticos típicos e atípicos, que têm como alvo essencialmente os receptores dopaminérgicos D2). Contudo, o tratamento da esquizofrenia não se pode limitar apenas ao controlo dos sintomas “positivos” (alucinações e delírios), já que parte do grande fardo que esta doença acarreta está nos sintomas “negativos” como a depressão, anedonia e apatia. Além disso, será necessário também desenvolver novos fármacos que permitam uma estimulação da componente cognitiva, ou que diminuam a sua afectação no decurso da doença. Um último aspecto a considerar são as co-morbilidades associadas à esquizofrenia, decorrentes muitas vezes da negligência com a própria saúde tida pelos doentes. Assim, é imprescindível rever as interacções medicamentosas entre anti-psicóticos e outros fármacos, além de diminuir os seus efeitos secundários.

Apesar de a terapia medicamentosa ser a primeira grande linha de tratamento para a esquizofrenia, é altamente desejável reduzir a sua utilização, através de estratégicas psicoterapêuticas, a serem implementadas não só na prática clínica como em cuidados continuados. Estas estratégias preconizam abolir as ideias delirantes através da “luta” consciente do próprio contra as mesmas. Uma terapia bastante inovadora é a utilização de “avatars”, ou modelos virtuais de humanos, muitas vezes concebidos pelo próprio doente, que interagem com ele, tal como durante as alucinações. O objectivo desta terapia é fazer com que o doente consiga perceber que, tal como o avatar não é real, as suas alucinações também não o são, e consiga, deste modo, “educar” o cérebro a reconhecê-los como anormais. Estas terapias psicológicas são também utilizadas no controlo dos sintomas negativos, como é já prática corrente em situações como a depressão.

Uma terapia somática bastante promissora é a utilização de estimulação transcraniana magnética repetitiva para controlo dos sintomas psicóticos. Para já, a eficácia desta técnica limita-se a estudos controlados e randomizados, com bons resultados ao nível do reconhecimento de afectos. Espera-se um uso mais corrente desta técnica com base em perfis clínicos ou biomarcadores. Este tipo de estimulação já se mostrou igualmente útil em reduzir a intensidade das alucinações auditivas.

Uma última nota de destaque é deixada para a importância da reabilitação e reinserção social. Enquanto, por um lado, é necessário educar a população por forma a aumentar a compreensão da doença, por outro, é igualmente necessário motivar o doente na procura de ocupação laboral ou em voluntariado. Algumas revisões apontam, inclusivamente, para um efeito terapêutico do emprego, por intermédio de uma circularidade: o emprego dá estabilidade social e financeira, que permite ao doente manter o seguimento psiquiátrico desejável, e que, por sua vez, possibilita um maior bem-estar. Além disso, é igualmente sabido que uma ocupação desvia a atenção do doente para os sintomas negativos, dando-lhe motivação para quebrar o isolamento a que muitas vezes se impõe. Daqui se depreende a relevância que os centros ocupacionais e vocacionais têm nos doentes, mesmo em internamento, um vez que os preparam e lhe dão o suporte necessário para continuarem uma actividade profissional, já integrados socialmente.

Diz-se que a ignorância gera medo. Ignorar a esquizofrenia é impor medo nos que dela sofrem. Tão real como o cancro ou a diabetes, a esquizofrenia é uma doença que pode ser tratada e controlada e que, de forma alguma, implica que os doentes sejam afastados socialmente. Apesar de se ter percorrido um longo caminho para desmistificar a doença, educando a população, é necessário que os próprios doentes percam o receio desta doença e a enfrentem com apoio médico.